XII ребрами и позвоночником, что не позволяет делать больших

разрезов. Мягкие ткани этого отдела имеют значительную толщи-

ну, при доступах к органам брюшной полости приходится вскры-

вать и забрюшинные клетчаточные пространства и т. д. Доступы

через поясничную область используются преимущественно для

операций на поджелудочной железе и двенадцатиперстной киш-

ке, почках, т. е. на органах, частично или полностью находящих-

ся в забрюшинном пространстве.

Все доступы к органам живота через переднюю брюшную

стенку можно разделить на две группы:

1) Общие (универсальные) доступы, позволяющие обнажать

практически все органы живота;

111

2) Специальные доступы для операции на одном органе или

на группе близко расположенных друг к другу органов.

По направлению разреза доступы как одной, так и другой

группы подразделяют на четыре вида: продольные, поперечные,

косые, угловые (комбинированные).

Типичным представителем общих продольных доступов яв-

ляется срединная лапаротомия. В зависимости от длины и локали-

зации разреза можно выделить следующие виды срединной лапа-

ротомии: верхняя срединная (выше пупка); нижняя срединная

(ниже пупка); тотальная срединная (от мечевидного отростка до

лобкового симфиза).

Наиболее полный обзор органов достигается при срединной

тотальной лапаротомии. При верхней и нижней лапаротомии осу-

ществляется более ограниченный доступ соответственно к орга-

нам верхнего и нижнего этажа брюшной полости.

Срединная лапаротомия имеет следующие преимущества:

дает возможность хорошего обзора большинства органов брюш-

ной полости; при рассечении тканей не повреждает мышцы; при

выполнении срединной лапаротомии сохраняет в целости круп-

ные сосуды и нервы; доступ технически прост — рассекаются

практически три слоя:

1) Кожа с подкожной клетчаткой;

2) Белая линия живота с прилежащими к ней поверхностной

фасцией;

3) Париетальная брюшина. В случае необходимости верхняя

срединная лапаротомия может быть продлена книзу, нижняя

срединная лапаротомия может быть расширена кверху.

То есть специальный доступ может быть трансформирован

в общий доступ. Тотальная срединная лапаротомия может быть

дополнена поперечным разрезом или боковым разрезом под

углом (такой доступ называется угловым).

К недостаткам срединной лапаротомии следует отнести срав-

нительно медленное срастание краев раны вследствие плохого

кровоснабжения апоневрозов широких мышц живота по белой

линии. В послеоперационном периоде линия швов испытывает

сильную нагрузку из-за тяги краев раны в поперечном направле-

нии. В ряде случаев это может привести к образованию неполно-

ценного рубца и послеоперационным грыжам.

Широкий доступ к органам брюшной полости может быть

обеспечен при выполнении поперечных разрезов Поперечный

112

разрез брюшной стенки, проведенный на 3—4 см выше пупка от

одной средней подмышечной линии до другой, позволяет осмот-

реть большинство органов брюшной полости. При этом особенно

доступны органы, лежащие у боковых стенок живота (восходя-

щая и нисходящая части ободочной кишки). Несколько труднее

оперировать в верхних и нижних отделах (поддиафрагмальное

пространство, органы таза). Однако при необходимости попереч-

ный разрез может быть дополнен рассечением белой линии живо-

та. Если нет необходимости полной ревизии органов, поперечная

лапаротомия может быть более ограниченной как по протяженно-

сти разреза, так и по уровню его выполнения (верхняя поперечная

или нижняя поперечная лапаротомия).

При поперечных разрезах выполняют расслоение (рассечение)

щироких косых мышц живота, а также пересекают одну или обе

прямые мышцы живота (доступ Черни). При некоторых способах

поперечной лапаротомии прямые мышцы могут раздвигаться

(надлобковый доступ Пфанненштиля).

Преимущества поперечных доступов: сохранение в целости

межреберных сосудисто-нервных пучков, поскольку разрезы вы-

полняются параллельно их ходу; доступы легко могут быть продле-

ны в латеральную сторону практически до средней подмышечной

линии; края раны хорошо срастаются, поскольку перпендикуляр-

ная длине раны тяга мышц сравнительно невелика.

Недостатки поперечных доступов: