1) Относительная ограниченность обзора — доступ позволяет

хорошо осмотреть органы только одного этажа (верхнего или

нижнего);

2) Трудоемкость при рассечении и последующем восстанов-

лении прямых мышц живота.

Специальные доступы

1. Продольные разрезы через влагалище прямой мышцы.

Парамедианный разрез. Этот разрез проводят над медиаль-

ным краем прямой мышцы живота, рассекая при этом передний

листок ее влагалища в том же направлении. Преимуществом это-

го разреза является образование прочного послеоперационного

рубца за счет «кулисного» смещения прямой мышцы живота

и несовпадения проекций разрезов переднего и заднего листков

ее влагалища.

Трансректальный разрез (доступ через толщу прямой мыш-

цы живота). Разрез проводят параллельно наружному краю пря-

113

мой мышцы живота. Рассекают переднюю стенку влагалища

мышцы, отводят медиально ее край, а затем рассекают заднюю

стенку влагалища и париетальную брюшину. Разрез может вы-

полняться только на ограниченном протяжении. При попытке

расширения доступа повреждаются межреберные нервы, подхо-

дящие к мышце с латеральной стороны.

2. Косые разрезы.

Подреберный косой разрез широко используется для выпол-

нения операций на желчных путях и селезенке. Разрез проводят

от мечевидного отростка вниз и кнаружи с изгибом параллельно

реберной дуге, отступив от нее на 2—3 см. Косые разрезы могут

выполняться и в других отделах брюшной стенки, косой доступ Вол-

ковича—Дьяконова—Мак-Бурнея.

Угловые (комбинированные) разрезы брюшной стенки ис-

пользуют при необходимости расширения доступа, иногда, «ком-

бинируя» продольный разрез с косым, формируют массивный

лоскут, позволяющий открыть широкий обзор соответствующей

области. Широкое применение в современной хирургии находят

малоинвазивные способы операций, выполняемых с помощью эн-

довидеохирургической аппаратуры, что обеспечивает минималь-

ную инвазивность и хорошие косметические результаты.

Оперативные вмешательства, выполняемые в абдоминальной

хирургии, по срочности выполнения можно подразделить на эк-

стренные и плановые. Экстренные вмешательства могут выпол-

няться по поводу заболеваний, послеоперационных осложнений

или травмы органов живота.

3. Закрытые повреждения и ранения живота

Закрытые повреждения и ранения живота всегда представляли

собой сложную хирургическую проблему. При повреждении ор-

ганов живота необходимы точная и быстрая диагностика, проду-

манная хирургическая тактика, адекватная терапия. В структуре

травматизма мирного времени закрытые повреждения живота со-

ставляют 2—4% среди всех видов травм, летальность при этом

колеблется в пределах 10—57,5%. Для современного периода ха-

рактерна тенденция как к общему увеличению числа повреж-

дений живота, так и к возрастанию относительного числа

огнестрельных ранений. Все ранения брюшной полости делят на

открытые и закрытые, проникающие и непроникающие. Непро-

114

никающими ранениями живота следует считать повреждения сте-

нок (чаще переднебоковой и задней) без повреждения и брюши-

ны. Проникающими ранениями живота называют ранения, сопро-

вождающиеся повреждениями брюшины.

Закрытые повреждения представляют значительные трудно-

сти для диагностики. Основу клинической картины составляют

проявления шока, внутреннего кровотечения (при разрывах пече-

ни, селезенки, поджелудочной железы, брыжейки кишечника, пе-

чени) и перитонита (при вскрытии просвета полого органа).

В распознавании повреждений внутренних органов при закрытой

травме живота эффективным способом являются пункции брюш-

ной полости, лапароцентез с использованием «шарящего катете-

ра» и неотложная лапароскопия.

Пункция брюшной полости позволяет обнаружить выпот,

кровь. Впервые выполнена Микуличем в 1880 г. у больного с по-

дозрением на прободную язву. Экссудат при пункции обнаружи-

вают, если его количество превышает 300—500 мл. Типичное

место для выполнения пункции живота — середина расстояния

между пупком и верхним краем лобкового симфиза. При подозре-

нии на скопление крови в малом тазу возможна диагностическая

пункция заднего свода влагалища у женщин или передней стенки

прямой кишки у мужчин. Топографо-анатомической предпосыл-

кой к выполнению этих манипуляций является положение листка

брюшины, который с передней брюшной стенки переходит на

верхнюю и заднебоковую стенки мочевого пузыря, а затем

(у мужчин) покрывает переднюю стенку прямой кишки, обра-

зуется углубление, получившее название excavatio rectovesicalis.

У женщин брюшина, переходя с мочевого пузыря на переднюю

поверхность матки, образует excavatio vesicouterina, а позади мат-

ки — excavatio rectouterina (дугласово пространство). В нижней,

наиболее глубокой части этого пространства образующая его

брюшина соприкасается с задним сводом влагалища, что и обес-

печивает возможность проведения диагностической пункции для

обнаружения патологических жидкостей в дугласовом простран-

стве. Техника выполнения: после обработки операционного поля

кожу и глубокие слои стенки живота анестезируют 0,5%-ным

раствором новокаина. Кожу на месте пункции надрезают кончи-

ком скальпеля. Прокол производят троакаром, перпендикулярно

к поверхности живота. Возможности диагностической пункции

ограничиваются обнаружением патологического содержимого

115

в брюшной полости и определением его характера (кровь, газ, ки-

шечное содержимое, экссудат), и только при большом его коли-

честве. Более широкими диагностическими возможностями обла-

дает лапароцентез. Его выполняют в местах наиболее

выраженной болезненности и мышечной защиты, а также притуп-

ления перкуторного звука. Классическое место лапароцентеза —

2—3 см ниже пупка по средней линии. Под местной анестезией

делают разрез кожи длиной 1—2 см и обнажают апоневроз, на ко-

торый накладывают две шелковые держалки. Последними оттяги-

вают кпереди брюшную стенку. Между держалками троакаром

прокалывают брюшную стенку и стилет извлекают. Через троа-

кар вводят катетер в тот или иной отдел брюшной полости — пра-

вое поддиафрагмальное пространство, правый боковой канал, ле-

вое поддиафрагмальное пространство, левый боковой канал,

правый и левый брыжеечные синусы, малый таз («шарящий кате-

тер»). По мере перемещения катетера производят аспирацию со-

держимого. Для повышения диагностической ценности можно

ввести в брюшную полость асептический раствор (200—400 мл)

с последующей аспирацией. Применение диагностического лапа-

роцентеза позволяет уверенно поставить диагноз повреждения

внутренних органов при закрытой травме живота и решить во-

прос о необходимости срочной операции.

В середине 1960-х годов в дополнение к лапароцентезу в неот-

ложную хирургию прочно вошла лапароскопия. Она показана не

только при закрытой травме живота, но и при неясной клиниче-

ской картине «острого живота», а также при проникающих ране-

ниях с целью определения локализации и характера повреждений

органов. Введению лапароскопа предшествует наложение пневмо-

перитонеума. Пункция иглой Вереша выполняется, как правило, на

2—3 см ниже пупка по средней линии. Контроль попадания иглы

в брюшную полость — свободное поступление через иглу новока-

ина из шприца без давления поршня. После выполнения инсуф-

фляции газа производят введение лапароскопа. Место введения

троакара, предназначенного для лапароскопа, выбирается с уче-

том клинических проявлений так, чтобы обеспечить оптималь-

ный угол подведения лапароскопа к предполагаемому месту по-

вреждения и удобство обзора.

При соответствующих условиях лапароскопию выполняют

с использованием видеоэндохирургической аппаратуры. При уста-

новлении диагноза повреждения внутренних органов и продол-

116

жающегося профузного кровотечения при закрытой травме живо-

та показана срочная операция.

Хирургическое вмешательство начинают с разреза передней

брюшной стенки и вскрытия брюшной полости (лапаротомия).

Точное определение лапаротомии — вскрытие брюшной полости

с диагностической или лечебной целью. Разрез должен обеспечи-

вать возможность осмотра всех отделов брюшной полости и хо-

роший доступ к поврежденным органам. Как правило, пользуют-

ся срединным разрезом выше или ниже пупка (верхняя или

нижняя срединная лапаротомия). Этот разрез обеспечивает наи-

лучший доступ к органам брюшной полости. Он прост по выпол-

нению, обеспечивает быстрое проникновение в брюшную по-

лость. По окончании операции ушить рану достаточно просто.

Таким образом, соблюдается одно из основных правил экстрен-

ной абдоминальной хирургии: быстрое вхождение в брюшную

полость и быстрый выход из нее. Кроме того, весьма важным яв-

ляется возможность легко расширить разрез вверх или вниз, а так-

же, при необходимости, вправо или влево поперечным пересече-

нием прямых мышц. Целью дальнейших действий оперирующего

хирурга является установление локализации и характера патоло-

гических изменений, а также определение их степени тяжести.

Осмотр органов носит название ревизии. Первоочередной зада-

чей является скорейшее обнаружение источника кровотечения

и надежный гемостаз. При осмотре брюшной полости естествен-

ными ориентирами могут служить особенности расположения

брыжеек, связок и относительно фиксированных органов, топо-

графия которых сравнительно постоянна и мало изменяется при

патологических состояниях. Таким ориентиром следует считать,

прежде всего, брыжейку поперечной ободочной кишки, которая

разделяет брюшную полость на верхний и нижний этажи. В пер-

вом из них справа находится печень, в эпигастральной области —

желудок, а в левом подреберье — селезенка. Над правой долей

печени, между нею и куполом диафрагмы расположено правое

поддиафрагмальное пространство (bursa hepatica), открываю-

щееся в правый боковой канал нижнего этажа брюшной полости

по направлению книзу и вправо. Левое поддиафрагмальное про-

странство находится над верхним краем селезенки и дном желуд-

ка. Снизу от селезенки натянута сравнительно широкая связка —

ligamentum phrenicocolicum, замыкающая слепой мешок селезенки

(saccus coecus lienis) и отграничивающая левую половину верхне-

117

го этажа брюшной полости от левого бокового канала, располо-

женного в нижнем этаже. Впереди желудка, между его передней

поверхностью и париетальной брюшиной передней брюшной

стенки, находится преджелудочная сумка (bursa praegastrica).

При ранениях или перфорации передней стенки желудка содер-

жимое последнего может стекать вдоль передней поверхности

большого сальника (предсальниковая щель) и скапливаться в брю-

шинных карманах малого таза (spatium rectovesicale у мужчин, дуг-

ласово пространство у женщин), причем в нижнем этаже брюш-

ной полости патологическое содержимое можно не обнаружить.

Это обстоятельство делает особенно необходимым специальное

обследование карманов малого таза (введение наконечников

электроотсоса, контрольных марлевых тампонов). Для понима-

ния особенностей топографии органов и приемов, используемых

хирургом при проведении ревизии необходимо упомянуть о су-

ществовании позади желудка ограниченной листками брюшины

так называемой сальниковой сумки (bursa omentalis). Последняя

ограничена спереди связками, образующими малый сальник (lig.

hepatoga-stricum, hepatoduodenale, phrenicogastricum), задней

стенкой желудка и желудочно-ободочной связкой (lig. gastro-colicum).

Нижней стенкой сальниковой сумки является mesocolon

transversum. Сверху сумка ограничена брюшиной, выстилающей

нижнюю поверхность диафрагмы, сзади — париетальной брюши-

ной, покрывающей поджелудочную железу. Сумка, таким обра-

зом, является замкнутой со всех сторон и сообщается с другими

частями брюшной полости только посредством сравнительно не-

большого сальникового отверстия (foramen epipioicum Winslowi).

Последнее расположено позади lig. hepatoduodenale. Его верхней

границей является хвостатая доля печени, задней — брюшина, пе-

реходящая с нижней поверхности печени на правую почку (lig.

hepatorenale), нижней lig. duodenorenale. Нижний этаж брюшной

полости вмещает петли тонкой кишки, окруженные с боков

и сверху различными отделами толстой кишки (справа — caecum,

colon ascendens; сверху — colon transvesum со своей брыжейкой;

слева — colon descendens, переходящая в colon sygmoideum). Ла-

терально от восходящей и нисходящей толстой кишок располо-

жены правый и левый боковые каналы брюшной полости. Про-

странство, находящееся медиально от colon ascendens и colon

descendens, корнем брыжейки тонкой кишки разделено на два

брыжеечных синуса, правый из которых является относительно

118

замкнутым благодаря горизонтальному положению брыжейки