1. Топографо-анатомические особенности путей

распространения гнойных процессов по фасциям

первичного целомического происхождения

К фасциям первичного целомического происхождения отно-

сятся фасции, выстилающие изнутри полости тела, — «эндофас-

ции». При генетическом тождестве указанных фасций сходными

чертами обладают и слои клетчатки, примыкающие к этим фас-

циям, что предопределяет возможность широкого распростране-

ния («растекания») гнойного процесса по плоскости фасциальных

листков, выстилающих полость, а иногда и переход из одной по-

138

лости в другую, а также возможно формирование затеков гноя

в направлении не только сверху вниз, но и снизу вверх, чему спо-

собствует присасывающее действие дыхательных движений

диафрагмы. Под фасциями вторичного целомического происхож-

дения следует понимать соединительнотканные пластинки, обра-

зовавшиеся вследствие редукции и преобразования эмбриональ-

ных брыжеек внутренних органов в процессе онтогенеза

(позадиободочная фасция, забрюшинная фасция (с ее пред- и по-

задипочечными листками).

Воспалительные процессы могут локализоваться в разных

слоях забрюшинной клетчатки и, в зависимости от топографии,

носят соответствующее название — паранефриты, параколиты

и др.

Распространение гнойного процесса по указанным клетчаточ-

ным пространствам отличается следующими особенностями:

1) Поражением не только клетчатки, окружающей соответ-

ствующий орган (жировой капсулы), но и возможностью зате-

ков по ходу фасциальных листков в параорганную клетчатку

другого органа, как правило, относящегося к той же анатоми-

ческой системе (например, при паранефрите — распростране-

ние на околомочеточниковую и околопузырную клетчатку;

2) Гнойный процесс редко выходит за пределы слоя, ограни-

ченного фасциальными листками.

При гнойных процессах, развивающихся в полостях тела

(грудной, брюшной, тазовой), возможно образование затеков

в соседние области по ходу фасциальных листков, сосудисто-

нервных пучков и межмышечных промежутков за пределы поло-

сти, ограниченной целомическими фасциями. Это происходит че-

рез анатомические отверстия, ограниченные костно-связочными

и мышечными элементами.

2. Вторичные пути распространения

гнойных процессов

К вторичным путям распространения гнойных процессов от-

носятся те, которые образуются вследствие разрушения (гнойно-

го расплавления) анатомических элементов. При скоплении гноя

в мышечных футлярах и значительном повышении давления ча-

ще всего происходит разрыв именно общей соединительно-ткан-

ной стенки и переход гнойного процесса из мышечного в со-

139

судистое вместилище. Слабые места капсул суставов были описа-

ны В. Ф. Войно—Ясенецким, который установил, что в тех участ-

ках, где к капсуле тесно прилегают сухожилия, наблюдается ее

истончение за счет значительного уменьшения фиброзных пуч-

ков. В частности, в области сухожилия длинного сгибателя боль-

шого пальца возле таранной кости капсула голеностопного суста-

ва лишена подкрепляющих ее фиброзных пучков, сухожилие

мышцы касается непосредственно синовиальной оболочки голе-

ностопного сустава, что и определяет возможное место разрыва

при распространении гнойного процесса.

В основе лечения гнойных заболеваний лежит комплексный

подход. Известное уже столетиями классическое правило «Ubi

pus, ibi evacu» не утратило своей актуальности в эру антибиоти-

ков, и вскрытие гнойного очага, широкое дренирование является

главным хирургическим приемом.

Цели операции при лечении гнойного процесса следующие:

устранение гнойно-некротического очага, ограничение гнойного

процесса, предотвращение осложнений, борьба с интоксикацией.

Операция начинается с широкого разреза, который выпол-

няется непосредственно над гнойным очагом, с соблюдением

основного правила рассечения тканей — сохранение целости ма-

гистральных сосудисто-нервных пучков. При проведении разре-

зов происходит эвакуация гноя, удаляются гнойно-некротические

очаги и создаются условия для оттока (дренажа), для ограничения

распространения процесса, устранения гнойной интоксикации

и для вторичного заживления раны. Разрезы при вскрытии гной-

ного очага имеют некоторые особенности: для лучшего оттока ра-

невого отделяемого длина разреза должна превышать глубину

в два раза; после опорожнения гнойного очага обязательна реви-

зия раны с целью обнаружения и вскрытия гнойных затеков, при

этом следует следить за сохранением целости соединительнот-

канных перегородок, отграничивающих гнойную полость от со-

седних, здоровых тканей. Если основной разрез для вскрытия

гнойного очага не создает эффективного оттока гнойного отде-

ляемого, необходимо наложение контрапертуры, обеспечиваю-

щей отток от наиболее глубокой части раны действием силы тя-

жести, или дренажи и дренажные системы. При необходимости

могут быть наложены несколько контрапертур.

ЛЕКЦИЯ № 12. Эндоскопическая хирургия