1. Клиническая анатомия живота

Границами живота принято считать вверху — реберные дуги

и мечевидный отросток, внизу — паховые складки, лобковые бу-

горки и верхний край лобкового симфиза. Но указанные образо-

вания ограничивают только переднюю стенку живота. Граница

между полостями живота и малого таза условна и соответствует

плоскости, проведенной через пограничную линию. Поскольку

между полостью живота и полостью малого таза нет анатомиче-

ской преграды, образующиеся при патологических процессах

брюшной полости жидкости (гной, выпот, кишечное содержимое),

а также кровь из поврежденных паренхиматозных органов и кро-

веносных сосудов нередко стекают в малый таз, что приводит

к вторичному воспалению выстилающей его брюшины и органов.

По Шевкуненко, различают две крайние формы живота в виде

груши с различной ориентацией основания: с основанием, обра-

щенным кверху; с основанием, обращенным книзу.

Первой форме живота соответствует широкая нижняя аперту-

ра грудной клетки, причем расстояние между нижними точками

X ребер на уровне средней подмышечной линии превосходит рас-

стояние между передними верхними подвздошными остями.

Вторая форма сочетается с широким входом в таз. При этом

расстояние между нижними точками X ребер меньше расстояния

между верхними передними подвздошными остями.

Форма живота с широкой нижней грудной апертурой и узким

тазом чаще наблюдается у людей с брахиморфным телосложением,

107

вторая (узкая грудная апертура, широкий таз) — у лиц с долихо-

морфной конституцией. Для людей брахиморфного телосложе-

ния характерно также высокое стояние диафрагмы и, в соответ-

ствии с этим, высокое положение печени, поперечной ободочной

кишки, слепой кишки, прикрепления корня брыжейки тонкой

кишки ориентировано почти горизонтально, а петли тонкой киш-

ки принимают положение, близкое к поперечному.

У людей с долихоморфным телосложением, наоборот, отме-

чается относительно низкое стояние диафрагмы. При этом и орга-

ны живота располагаются сравнительно низко: отмечается от-

носительно низкое положение большой кривизны желудка

и высокое положение кардии. Поперечная ободочная кишка про-

висает книзу. Печень нередко выступает из-под реберной дуги,

слепая кишка опускается в полость малого таза. Линия прикреп-

ления корня брыжейки приближается к вертикальному направле-

нию, петли тонкой кишки принимают положение, близкое к про-

дольному.

В положении внутренних органов наблюдается не только ин-

дивидуальная, но и возрастная изменчивость. У детей первых лет

жизни живот относительно больше в верхних отделах, брюшная

стенка выпячена в надчревье в связи с тем, что относительный

объем органов верхнего этажа брюшной полости, особенно печени,

у них бывает значительно большим, а нижнего этажа — меньшим

по сравнению с взрослыми людьми. У людей пожилых и много-

рожавших женщин живот в вертикальном положении обычно вы-

пячен в нижних отделах, а в положении лежа — в боковых, что

связано со снижением тонуса брюшного пресса и явлением обще-

го висцероптоза.

Форма живота может значительно меняться при патологиче-

ских процессах: скоплении жидкости, вздутии петель кишки при

кишечной непроходимости, опухолях, грыжах и т. д.

При изучении живота необходимо знать следующие понятия.

Стенки живота — мышечно-фасциальные пласты, окружаю-

щие со всех сторон внутренние органы.

Полость живота — пространство, выстланное внутрибрюш-

ной фасцией.

Брюшная полость — пространство, выстланное париеталь-

ным листком брюшины, который в виде мешка окружает лежа-

щие внутри него органы.

108

Полость брюшины — щелевидное пространство между па-

риетальными и висцеральными листками брюшины, содержащее

небольшое количество серозной жидкости.

Предбрюшинное пространство — слой жировой клетчатки

между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, вы-

стилающей переднюю брюшную стенку.

Забрюшинное пространство — между париетальной брюши-

ной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей заднюю стенку

живота; в нем расположены органы и крупные сосуды (почки,

поджелудочная железа, аорта, нижняя полая вена и др.). Рассмат-

ривая стенки живота, условно различают переднебоковую стенку,

ограниченную сверху реберными дугами, снизу — паховыми

складками, с боков — продолжением средних подмышечных ли-

ний, и заднебоковую, ограниченную сверху XII ребром, снизу —

гребнем подвздошной кости, с боков — продолжением средней

подмышечной линии. Переднебоковая стенка является той

областью, через которую осуществляется большинство доступов

к органам живота, на состояние этой стенки (болезненность, на-

пряжение мышц, температура кожных покровов и т. д.) оказы-

вают влияние функциональные и патологические изменения

внутренних органов. Задняя стенка живота образована в основ-

ном мышцами, которые расположены вдоль позвоночника. Ана-

томически ее относят к поясничной области, через которую осу-

ществляют доступы к органам забрюшинного пространства.

Для удобства при обследовании больного принято делить пе-

реднебоковую стенку живота на области при помощи условных

линий.

Две из них проводятся горизонтально — через нижние края

реберных дуг и передние верхние подвздошные ости. В результа-

те выделяются три отдела — надчревный, чревный, подчревный.

Затем проводят вертикальные линии по наружным краям прямых

мышц живота. Вследствие этого каждый из отделов подразде-

ляют на три области:

1) надчревье — на надчревную и подреберные области (пра-

вую и левую);

2) чревье — на пупочную и боковые области (правую и ле-

вую);

3) подчревье — на лобковую и паховые области (правую и ле-

вую).

109

В каждой из выделенных областей переднебоковой стенки жи-

вота проецируются соответствующие органы живота или их отде-

лы, но необходимо вносить коррективы с учетом особенностей

конституции (формы телосложения), возрастных и половых раз-

личий, функциональное состояние органов (наполнение или опо-

рожнение, спазм или парез и т. п.), положение тела во время об-

следования.

2. Доступы к органам живота

К настоящему времени разработано множество вариантов до-

ступов к органам живота.

Общие требования, предъявляемые к доступам для операций

на органах живота.

Первое требование — хороший обзор органа живота, являю-

щегося объектом операции, что обеспечивается вскрытием брюш-

ной стенки соответственно проекции органа. Расположение раз-

реза определяет кратчайший путь к обнажаемому органу.

Расстояние от поверхности кожи до объекта операции, т. е. глуби-

на операционной раны, определяет большую или меньшую свобо-

ду движений и выполнения необходимых манипуляций.

Кроме того, хороший обзор нужного органа обеспечивается

достаточной величиной разреза (широтой доступа). Длина разре-

за брюшной стенки должна быть настолько большой, насколько

это необходимо, и настолько малой, насколько это возможно. Раз-

рез должен обеспечивать доступность любого отдела органа и вы-

полнимость оперативного приема.

Второе требование к доступам — малая травматичность.

Под этим подразумевается минимальное повреждение при

доступах к органам живота мышечноапоневротических слоев

брюшной стенки, сохранение, по возможности, сосудисто-нерв-

ных пучков, аккуратное обращение с тканями и др.

Третье требование к разрезу переднебоковой стенки живота —

простота и быстрота разреза.

Чем меньше слоев брюшной стенки приходится рассекать, тем

проще и быстрее можно выполнить разрез. Выполнению этого

требования способствует отсутствие в зоне разреза крупных со-

судов, повреждение которых приводит к кровотечению.

Четвертое требование — возможность (при необходимости)

продления разреза в нужном направлении (расширение доступа).

110

Это может быть вызвано атипичным положением органа, обна-

ружением во время операции прорастания опухоли за пределы «зо-

ны доступности», выявлением патологических изменений соседних

органов. Пятое требование к доступам — возможность надежного

закрытия и хорошего срастания краев операционной раны.

Как правило, брюшная стенка после выполнения оперативно-

го приема зашивается послойно. Чем меньше число сшиваемых

слоев, тем быстрее может быть выполнен этот этап операции, но

при этом прочность рубца может оказаться недостаточной, осо-

бенно в малососудистой зоне.

При выборе доступа необходимо установить, в каком отделе

брюшной стенки целесообразно произвести разрез.

Для обнажения органов брюшной полости доступы через пе-

реднебоковую брюшную стенку используются наиболее часто.

Через эту область можно подойти практически ко всем органам

брюшной полости кратчайшим путем. Кроме того, большая пло-

щадь передне-боковой стенки живота позволяет производить ши-

рокие доступы и обеспечивает возможность продления разрезов

в необходимом направлении.

Доступы сбоку к органам брюшной полости с боковых сторон

применяются реже. Они непригодны тем, что нарушают целост-

ность широких мышц живота. Кроме того, эти доступы позволяют

оперировать на органах только соответствующей стороны — пра-

вой или левой. Они находят применение при операциях на от-

дельных органах (селезенка, печень, правый и левый фланги тол-

стой кишки).

Очень редко обнажают органы брюшной полости сзади — че-

рез поясничную область. Эта зона невелика по размерам, ограни-

чена костными образованиями — гребнем подвздошной кости,