50 См переносится ранеными сравнительно легко, при резекции

более 1 м кишки смертность высока. Технические приемы резек-

ции кишки могут быть разделены на несколько основных этапов.

124

Первым из них является мобилизация подлежащей резекции пет-

ли, т. е. перевязка всех сосудов, подходящих в составе брыжейки

к поврежденной и подлежащей удалению кишечной петли. Вто-

рым этапом операции является удаление поврежденного и моби-

лизованного участка кишки. Как правило, для выполнения этого

этапа операции необходимо отграничение удаляемой части киш-

ки специальными кишечными жомами. Жомы накладывают под

углом 30°, к длинной оси кишки таким образом, чтобы свободный

край кишки срезать в большей степени, чем брыжеечный. Иссече-

ние удаляемой части кишки производят между жомами, после че-

го приступают к наложению анастомоза. Известны 3 вида межки-

шечных анастомозов: конец в конец, бок в бок и конец в бок.

Наиболее физиологичным является анастомоз конец в конец, од-

нако в связи с простотой и надежностью в экстренной хирургии

чаще используется анастомоз бок в бок. После наложения анасто-

моза независимо от его вида необходимо произвести ушивание

дефекта брыжейки. Этот заключительный этап резекции кишки

должен быть выполнен таким образом, чтобы швы не сдавливали

проходящие в брыжейке сосуды. В случае невозможности ушить

рану кишки и при наличии противопоказаний к резекции (напри-

мер, крайне тяжелое состояние раненого) можно применить спо-

соб выведения поврежденной петли из брюшной полости. Эта

операция заключается в том, что петля кишки извлекается в рану

брюшной стенки и по всей окружности подшивается к париеталь-

ной брюшине. При повреждениях восходящей кишки операцией

выбора является ушивание раны с одновременным наложением

цекостомы для разгрузки поврежденного участка. При ранениях

поперечной ободочной кишки небольшие дефекты ушивают

трехрядным швом. В связи с упоминанием таких терминов, как

каловый свищ (колостома, цекостома, сигмостома) и противо-

естественный задний проход (anus praeternaturalis), необходимо

остановиться на различиях в технике выполнения этих операций

и показаниях к ним. Каловый свищ формируется хирургом либо

с целью изолирования (выведения из брюшной полости) повреж-

денного участка толстой кишки, либо с целью «разгрузки» (отве-

дения газов и, частично, кишечного содержимого) нижележащего

участка. Техническое выполнение заключается в подшивании

к париетальной брюшине серозного покрова толстой кишки во-

круг имеющейся раны. При этом во избежание инфицирования

тканей брюшной стенки рекомендуется предварительно подшить

125

край париетальной брюшины к коже по окружности операционной

раны. При каловом свище часть кишечного содержимого выде-

ляется наружу (через свищ), часть проходит по кишке в нижеле-

жащие отделы (частичная разгрузка). При наложении противо-

естественного заднего прохода целью операции является полное

отведение кишечного содержимого через рану брюшной стенки,

изоляция нижележащих отделов кишки от поступления в них ки-

шечного содержимого. Это достигается либо выведением на

брюшную стенку приводящего и отводящего концов кишки пос-

ле ее резекции, либо путем формирования так называемой «шпо-

ры». Последняя представляет собой складку стенки кишки па

месте ее перегиба и формируется хирургом с помощью специаль-

ных швов, которые накладываются на соприкасающиеся друг

с другом стенки приводящей и отводящей петель по обеим сторо-

нам от брыжейки. Как и в случае колостомии, серозная оболочка

кишки вокруг участка с образованной шпорой подшивается к па-

риетальной брюшине. Вскрывая стенку выведенной петли над

шпорой спустя 24—48 ч после операции, формируют разделен-

ные I шпорой отверстия приводящего и отводящего концов киш-

ки («двустволку»). Шпора препятствует попаданию содержимого

в отводящий конец кишки.

Другая резекционная операция, достаточно часто выполняе-

мая как в экстренном, так и в отсроченном и плановом порядках —

резекция желудка (удалении части или всего желудка).

По объему удаляемой части различают:

1) резекцию тотальную (гастрэктомию), когда удаляют весь

желудок;

2) резекцию 3/4 желудка;

3) резекцию 1/2 желудка.

По методу выполнения различают два основных типа опе-

рации:

1) резекцию Бильрот-I;

2) резекцию Бильрот-II.

При резекции Бильрот-I культи желудка и двенадцатипер-

стной кишки соединяют конец в конец. При резекции Бильрот-II

оставшуюся часть желудка соединяют с подведенной к ней тон-

кой кишкой. Первый тип операции является более физиологич-

ным, так как сохраняет нормальное движение пищи из желудка

в двенадцатиперстную кишку. При резекции Бильрот II в моди-

фикации Гофмейстера—Финстерера после мобилизации желудка

126

путем пересечения его связок (lig. gastrocolicum, lig. hepatogastricum)

с одновременной перевязкой сосудов производят отсечение

желудка по правой границе резекции и обработка культи двенад-

цатиперстной кишки. Перед этим находят начальную петлю то-

щей кишки и через отверстие, сделанное в mesocolon, выводят ее

в верхний этаж, в bursa omentalis. Культю желудка укрывают

большой марлевой салфеткой и откидывают влево. Приступают

к закрытию культи двенадцатиперстной кишки, для чего ее по-

гружают в два полукисета и ушивают вторым рядом узловых

швов. Затем приступают к удалению желудка и наложению желу-

дочно-кишечного соустья. По линии левой границы резекции на-

кладывают в поперечном к оси желудка направлении два зажима

Кохера, отсекают скальпелем по раздавливающему жому резеци-

руемый участок, ушивают верхнюю часть культи желудка по за-

жиму, наложенному со стороны малой кривизны. К неушитой

части пришивают рядом серозно-мышечных швов выведенную

петлю тощей кишки, накладывают анастомоз и фиксируют таким

образом, что приводящий конец петли обращен кверху, к малой

кривизне культи, а отводящий к большой кривизне. При опера-

ции по Бильрот I до отсечения резецируемого участка производят

мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, затем на-

кладывают анастомоз конец в конец или конец в бок между же-

лудком и двенадцатиперстной кишкой.

Еще одна из распространенных операций на желудке —

гастростомия (наложение пищеприемного желудочного свища).

Она производится при невозможности приема пищи через рот.

Впервые выполнена на животных в 1842 г. В. А. Басовым. Первая

операция на человеке была произведена Седилло (1849 г.).

При наложении гастростомы по Витцелю производят трансрек-

тальный разрез слева. В рану выводят переднюю стенку желудка.

На середине расстояния между малой и большой кривизной тела

желудка вдоль длинной его оси ближе к кардиальному отделу

прикладывают резиновую трубку диаметром 0,8 см и погружают

ее в желоб, образованный двумя складками стенки желудка

и фиксируют 5—7 серозно-мышечными узловыми шелковыми

швами, левее последнего шва накладывают еще один в виде кисе-

та, оставляя его незатянутым. Внутри него стенку желудка рассе-

кают, в образовавшееся отверстие вводят на глубину 5 см конец

резиновой трубки и затягивают кисетный шов. Таким образом,

резиновая трубка оказывается расположенной в канале, откры-

127

вающемся в полость желудка. При необходимости ее удаления

канал обычно закрывается самостоятельно.

Наиболее распространенная операция в абдоминальной хи-

рургии — аппендэктомия. Первую успешную аппендэктомию

в 1887 г. произвел Уильям Т. Мортон, в России в 1890 г. А. А. Троя-

нов. Предложено множество вариантов операции. У нас в стране

наиболее распространен метод Мак Бурнея—Волковича. Разрез

длиной 8—10 см проводят на границе средней и наружной трети

линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной ко-

сти с пупком, перпендикулярно ей, причем верхняя треть его дол-

жна быть выше ее, а нижние две трети — ниже. Рассекают кожу,

подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы. Под

апоневрозом тупо раздвигают параллельно волокнам сначала

внутреннюю косую, а глубже — поперечную мышцу живота

и растягивают их крючками Фарабефа. Рассекают поперечную

фасцию живота, обкладывают рану марлевыми салфетками, раз-

резают приподнятую двумя анатомическими пинцетами складку

париетальной брюшины и фиксируют ее края к салфеткам. После

вскрытия брюшной полости рану растягивают пластинчатыми

крючками и приступают к отысканию червеобразного отростка.

Слепую кишку распознают по ее положению, сероватой окраске,

по наличию мышечных лент (taenia). Червеобразный отросток от-

тягивают кверху таким образом, чтобы отчетливо была видна вся

его брыжейка. Брыжейку отростка рассекают между последова-

тельно накладываемыми зажимами вплоть до его основания. Пос-

ле пересечения брыжейки захваченные участки ее перевязывают.

На стенку слепой кишки, отступя на 1,5 см от основания отростка,

накладывают шелковый серозно-мышечный кисетный шов, остав-

ляя его концы незатянутыми. Передавливают червеобразный

отросток у его основания зажимом, на передавленное место на-

кладывают лигатуру, и концы ее отрезают; дистальнее места пе-

ревязки на отросток накладывают зажим. Придерживая анатоми-

ческим пинцетом основание отростка, его отсекают над

лигатурой тотчас ниже наложенного зажима. Культю отростка

прижигают йодом и анатомическим пинцетом погружают в про-

свет кишки; кисет затягивают и по выведении пинцета завязы-

вают узлом. Поверх кисетного шва накладывают серозно-мышеч-

ный шов в виде латинской буквы z, который затягивают после

отрезания концов кисетного шва. Слепую кишку вправляют

в брюшную полость. Брюшную полость осушивают, при необхо-

димости дренируют, рану послойно ушивают.

128

ЛЕКЦИЯ № 10. Топографическая

анатомия и оперативная хирургия

органов таза

Под «тазом» в описательной анатомии подразумевается та его

часть, которая называется малым тазом и ограничена соответ-

ствующими частями подвздошной, седалищной, лобковой костя-

ми, а также крестцом и копчиком. Вверху таз широко сообщается

с брюшной полостью, внизу — замыкается мышцами, образую-

щими тазовую диафрагму. Полость таза делится на три отдела,

или этажа: брюшинный, подбрюшинный, подкожный.

Брюшинный отдел представляет собой продолжение нижнего

этажа брюшной полости и отграничивается от него (условно) плос-

костью, проведенной через тазовый вход. У мужчин в брюшин-

ном отделе таза располагаются покрытая брюшиной часть прямой

кишки, а также верхняя, частично заднебоковые и в незначитель-

ной степени передняя стенка мочевого пузыря. Переходя с перед-

ней брюшной стенки на переднюю и верхнюю стенки мочевого

пузыря, брюшина образует поперечную пузырную складку. Далее

брюшина покрывает часть задней стенки мочевого пузыря и у муж-

чин переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузыр-

ное пространство, или выемку. С боков эта выемка ограничена

прямокишечно-пузырными складками, натянутыми в переднезад-

нем направлении между мочевым пузырем и прямой кишкой.

В пространстве между мочевым пузырем и прямой кишкой может

находиться часть петель тонкой кишки, иногда сигмовидная киш-

ка, реже — поперечно-ободочная. У женщин в брюшинном этаже

полости таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой

кишки, что и у мужчин, и большая часть матки с ее придатками,

широкие маточные связки и верхний участок влагалища. При пере-

ходе брюшины с мочевого пузыря па матку, а затем на прямую

кишку образуется два брюшинных пространства: переднее (пу-

зырно-маточное пространство); заднее (прямокишечно-маточное

пространство).

129

При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует

две складки, которые тянутся в переднезаднем направлении

и достигают крестца. Они называются крестцовоматочными

складками и содержат одноименные связки, состоящие из мы-

шечно-фиброзных пучков. В прямокишечно-маточном простран-

стве могут размещаться кишечные петли, а в пузырно-маточном

пространстве — большой сальник. Прямокишечно-маточное

углубление (наиболее глубокая часть полости брюшины у жен-

щин) в гинекологии известно как дугласово пространство. Здесь

могут скапливаться выпоты и затеки при патологических процес-

сах как в полости таза, так и в брюшной полости. Этому способ-

ствуют упоминавшиеся в предыдущей лекции брыжеечные пазу-

хи и каналы.

Левая брыжеечная пазуха нижнего этажа брюшной полости

непосредственно продолжается в полость таза справа от прямой

кишки.

Правая брыжеечная пазуха отграничена от полости таза бры-

жейкой конечного участка подвздошной кишки. Поэтому обра-

зующиеся в правой пазухе скопления патологической жидкости

вначале ограничиваются пределами этой пазухи и иногда осумко-

вываются, не переходя в полость малого таза.

Осмотр брюшинного отдела таза и расположенных там орга-

нов может быть выполнен через переднюю брюшную стенку пу-

тем нижней лапаротомии или с помощью современных эндови-

деоскопических (лапароскопических) методов. Эндоскоп можно

ввести также через задний свод влагалища.

Среди неотложных оперативных вмешательств в брюшинном

этаже таза к числу наиболее частых относятся операции по пово-

ду осложнений внематочной беременности. Внематочная бере-

менность является одной из главных причин внутреннего крово-

течения у женщин детородного возраста.

Доступ в брюшинный этаж таза при нарушенной внематочной

беременности может быть как «открытым» (лапаротомия), так

и «закрытым» (лапароскопия).

В первом случае для доступа используют нижнесрединную

или нижнюю поперечную лапаротомию. После выполнения

доступа в рану выводят маточную трубу и определяют место ее

разрыва. Накладывают зажим Кохера на маточный конец трубы

(у угла матки). Вторым зажимом захватывают мезосальпинкс.

Ножницами отсекают трубу от ее брыжейки. На сосуды и маточ-

130

ный конец трубы накладывают лигатуры. Культю трубы (угол

матки) перитонизируют, используя для этого круглую связку.

Из брюшной полости удаляют жидкую кровь и кровяные сгустки.

Производят ревизию органов малого таза и зашивают операцион-

ную рану.

Второй этаж (подбрюшинный) заключен между брюшиной

и листком тазовой фасции, покрывающей мышцы тазового дна.

Здесь у мужчин находятся забрюшинные (подбрюшинные) отде-

лы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, се-

менные пузырьки с их ампулами, тазовые отделы мочеточников.

У женщин — те же отделы мочеточников, мочевого пузыря

и прямой кишки, что и у мужчин, а также шейка матки, началь-

ный отдел влагалища. Внутренняя и наружная подвздошные арте-

рии, проходящие в подбрюшинном отделе таза, являются ветвями

общих подвздошных артерий. Место деления брюшной аорты на

правую и левую общие подвздошные артерии чаще проецируется

на переднюю брюшную стенку на пересечении срединной линии

с линией, соединяющей наиболее выступающие точки подвздош-

ных гребней, но уровень бифуркации нередко варьирует в преде-

лах от середины III до нижней трети V поясничных позвонков.

Для хирургического лечения заболеваний аорты подвздошно-

го или подвздошно-бедренных сегментов артерий нижней конеч-

ности используются различные методы сосудистой хирургии

(протезирование, шунтирование, эндоваскулярные методы и др.).

В оперативной гинекологии иногда возникают ситуации, тре-

бующие перевязки внутренней подвздошной артерии. В зави-

симости от показаний можно условно различать экстренную

и плановую перевязку внутренней подвздошной артерии. Необ-

ходимость в экстренной перевязке может возникнуть при массив-

ном кровотечении, при разрыве матки, размозженных ранах

ягодичной области, сопровождающихся повреждением верхних

и нижних ягодичных артерий. Плановую перевязку внутренней

подвздошной артерии производят как предварительный этап в тех

случаях, когда предстоящая угрожает возможностью развития

массивного кровотечения.

Перевязка внутренней подвздошной артерии — сложное вме-

шательство, сопряженное с определенным риском. При наложе-

нии лигатур на подвздошные артерии, а также при операциях на

органах таза, особенно при удалении матки и ее придатков, одним

из серьезных осложнений являются повреждения мочеточников.

131

Лечение повреждений мочеточника почти всегда оперативное.

Первичный шов мочеточника применяется редко, лишь при хи-

рургических повреждениях, распознанных во время операции.

При первичном оперативном вмешательстве ограничиваются от-

ведением мочи путем нефропиелостомии и дренированием моче-

вых затеков. Спустя 3—4 недели после травмы производят вос-

становительную операцию.

При операции уретероанастомоза концы поврежденного моче-

точника соединяют несколькими узловыми кетгутовыми швами.

С целью отведения мочи иногда используют вшивание конца мо-

четочника в кишку или выведение его на кожу (паллиативные

операции).

При низком повреждении мочеточника в тазовом отделе мето-

дом выбора следует считать уретероцистоанастомоз, который мо-

жет быть выполнен различными способами. Эта операция требует

высокой профессиональной техники и, как правило, выполняется

в специализированных клиниках.

При задержке мочи и невозможности выполнить катетериза-

цию (травма уретры, ожоги, аденома предстательной железы) мо-

жет быть выполнена надлобковая пункция мочевого пузыря. Про-

кол производят длинной тонкой иглой (диаметр 1 мм, длина

15—20 см) на 2—3 см выше симфиза. При необходимости пунк-

цию можно выполнить повторно.

Для длительного и постоянного отведения мочи может быть

применена торокарная пункция пузыря. Пункция мочевого пузы-

ря при торокарной эпицистостомии производится на 3—4 см вы-

ше лобкового симфиза при мочевом пузыре, наполненном 500 мл

антисептического раствора. После извлечения стилета в полость

пузыря по гильзе троакара вводят катетер Фолея, который подтя-

гивают до ощущения упора и плотно фиксируют шелковой лига-

турой к коже после тубуса троакара.

При операции надлобкового мочепузырного свища в просвет

мочевого пузыря устанавливают дренаж. Доступ к пузырю — сре-

динный, надлобковый, внебрюшинный. Разрез мочевого пузыря

вокруг дренажной трубки ушивают двухрядным кетгутовым швом.

Стенку пузыря фиксируют к мышцам брюшной стенки. Затем уши-

вают белую линию живота, подкожную клетчатку и кожу. Дренаж-

ную трубку фиксируют двумя шелковыми швами к коже.

Фасции и клетчаточные пространства таза. Гнойные воспали-

тельные процессы, развивающиеся в клетчаточных простран-

132

ствах малого таза, отличаются особой тяжестью. Для дренирова-

ния гнойников в клетчаточных пространствах подбрюшинного

отдела таза используются различные доступы в зависимости от

локализации очага. Введение дренажа может быть осуществлено

либо со стороны передней брюшной стенки, либо со стороны про-

межности.

Для доступа к подбрюшинным клетчаточным пространствам

таза со стороны брюшной стенки можно проводить разрезы: