1) В надлобковой области — к предпузырному пространству;

2) Над паховой связкой — к паравезикальному пространству,

к параметрию.

Промежностные доступы могут быть выполнены с помощью

разрезов: по нижнему краю лобковых и седалищных костей; через

центр промежности кпереди от анального отверстия; по промеж-

ностно-бедренной складки; позади анального отверстия.

Третий этаж таза заключен между листком тазовой фасции,

покрывающей сверху диафрагму таза, и кожными покровами. Он

содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел

кишечной трубки, проходящие через тазовое дно, а также боль-

шое количество жировой клетчатки. Наиболее важной является

клетчатка седалищно-прямокишечной ямки.

Топографически нижний отдел таза соответствует области

промежности, границами которой спереди являются лонные и се-

далищные кости; с боков — седалищные бугры и крестцово-буг-

ровые связки; сзади — копчик и крестец. Линией, соединяющей

седалищные бугры, область промежности разделяется на перед-

ний отдел — мочеполовой треугольник и задний — анальный

треугольник. В анальном отделе промежности находится мощная

мышца, поднимающая задний проход и более поверхностно рас-

положенный наружный сфинктер заднего прохода.

Боковыми стенками ямки являются: латерально-внутренняя

запирательная мышца с покрывающей ее фасцией; медиально-

нижняя поверхность мышцы, поднимающей задний проход, во-

локна которой идут сверху вниз и снаружи внутрь по направле-

нию к заднему проходу. Клетчатка седалищно-прямокишечной

ямки является продолжением подкожно-жирового слоя.

Воспаление околопрямокишечной клетчатки, являющейся

частью клетчатки седалищно-прямокишечной ямки, называется

парапроктитом.

133

По локализации различают следующие виды парапроктитов:

подкожный подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный.

При парапроктитах показано оперативное вмешательство. Разре-

зы для дренирования выполняются в зависимости от локализации

гнойника.

Низко расположенные подслизистые парапроктиты могут

быть вскрыты через стенку прямой кишки. При подкожных пара-

проктитах рекомендуется дугообразный разрез, окаймляющий

наружный сфинктер заднего прохода, иногда делают продольный

разрез между анальным отверстием и копчиком по средней линии

промежности (при абсцессах позади прямокишечной клетчатки).

Для дренирования глубоко расположенных гнойников седа-

лищно-прямокишечной ямки делают разрез вдоль ветви седалищ-

ной кости и проникают в глубину по наружной стенке ямки.

При необходимости дренирования пельвиоректального прост-

ранства из указанного доступа расслаивают волокна мышцы, под-

нимающей задний проход, и вводят в гнойную полость толстую

дренажную трубку. Пельвиоректальное клетчаточное простран-

ство может быть дренировано также со стороны передней брюш-

ной стенки разрезом над паховой связкой. Реже для дренирования

седалищно-прямокишечной ямки выполняется доступ со стороны

бедра через запирательное отверстие. Для этого больной уклады-

вается на край стола в положение для промежностных операций.

Бедро отводится кнаружи и кверху до напряжения тонкой мыш-

цы. Отступя от паховой складки вниз на 2 см, по краю этой мыш-

цы проводится разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7—8 см.

После рассечения кожи и подкожной клетчатки тонкая мышца от-

водится кверху. Прилежащая короткая приводящая мышца отво-

дится также кверху. Большая приводящая мышца отодвигается

книзу. Наружная запирательная мышца расслаивается тупым спо-

собом и раздвигается в стороны, мышца рассекается у нижневнут-

реннего края запирательного отверстия. После опорожнения

гнойника в седалищно-прямокишечную ямку вводится эластич-

ная трубка с боковыми отверстиями.

ЛЕКЦИЯ № 11. Топографическая

анатомия и гнойная хирургия

Гнойно-септические заболевания или осложнения наблю-

даются примерно у трети общего хирургического контингента

больных, ни один практикующий врач не может избежать встре-

чи с гнойными заболеваниями и их осложнениями.

Распространение гнойных процессов происходит в подкожной

и межмышечной клетчатке, по ходу футляров сосудисто-нервных

пучков, по фасциальным футлярам и межфасциальным щелям,

через межмышечные промежутки и т. д.

Первичными путями являются такие, при которых происходит

распространение без разрушения анатомических структур и элемен-

тов, по мере постепенного «расплавления» клетчатки в естествен-

ных межфасциальных и межмышечных промежутках. Соединитель-

ная ткань, жировая клетчатка является тем участком, по которому

распространяется гной. Распространение гноя по вторичным

путям сопровождается разрушением анатомических элементов

и структур, прорывом из одних относительно замкнутых фас-

циальных футляров или межмышечных промежутков в соседние.

На особенности клинических проявлений при развитии гнойного

процесса в футляре для какой-либо группы мышц оказывают

влияние следующие топографо-анатомические особенности: не-

соответствие относительно большого внутреннего объема всего

футляра, включающего группу мышц (этот объем достигает не-

скольких десятков кубических сантиметров) и сравнительно не-

большой вместимости щелевидного пространства между фасцией

и мышцами. Это предопределяет относительно небольшое коли-

чество гноя внутри футляра, а также слабую выраженность мест-

ных признаков воспаления (покраснения, отека, боли и наруше-

ния функции) при глубокой локализации гнойного процесса.

Мышцы, находящиеся в фасциальном футляре, богаты кровенос-

ными и лимфатическими сосудами представляют собой большую

резорбтивную поверхность, обусловливающую всасывание ток-

синов и выраженность общих симптомов воспаления. Значитель-

135

ная толщина стенки фасциального футляра делает практически

невозможным переход гнойного процесса из одного футляра

в другой. Примерами футляров для отдельных мышц могут слу-

жить фасциальные влагалища на шее — для грудино-ключично-

сосцевидной мышцы; на бедре — для тонкой мышцы, портняж-

ной мышцы и др. Из-за замкнутости пространства и сравнительно

небольшого объема фасциального футляра при экссудации и по-

степенного накопления гноя происходит повышение давления

внутри него, что может привести к сдавлению питающих мышцу

сосудов и нервов и быстрому нарастанию ишемического болево-

го симптома. В тяжелых случаях ишемия мышцы может перейти

в некротическую фазу. Еще одной из топографо-анатомических

особенностей фасциальных футляров является их большая протя-

женность, определяющая так называемый «прыгающий» харак-

тер распространения гнойного процесса, несмотря на замкнутый

характер мышечных футляров, в их стенках всегда имеются

отверстия, через которые к мышцам подходят сосудисто-нервные

пучки («мышечные ворота»). Эти отверстия являются «слабыми

местами», через которые может происходить прорыв гноя в со-

седние фасциальные футляры.

Некоторыми характерными особенностями отличаются пер-

вичные пути распространения гнойных процессов, образованные

сухожильными растяжениями (апоневрозами) и широкими фас-

циальными листками, «замещающими» редуцированные мышцы.

Наиболее типичными и практически значимыми являются ладон-

ный и подошвенный апоневрозы. Для них характерны: ячеистая

структура, возникающая за счет переплетения продольных и по-

перечных прочных фиброзных волокон. При этом ячейки (отвер-

стия) между волокнами апоневрозов имеют разнообразную фор-

му и величину. Наиболее крупные (комиссуральные отверстия),

служат для прохождения мелких сосудов из глубоких слоев

в поверхности и достигают в диаметре 2—3 мм. Прочная связь

названных апоневрозов обеспечивается посредством многочис-

ленных соединительнотканных перемычек с кожей. Этими пере-

мычками подкожная жировая клетчатка разделена на отдельные

ячейки. Отмеченные особенности строения апоневрозов опреде-

ляют направления возможных путей распространения гнойных

процессов на ладони и подошве. При поверхностном гнойном

очаге (кожа, подкожная клетчатка) распространение гноя в под-

кожной клетчатке над апоневрозом ограничено соединительно-

136

тканными перемычками, поэтому вначале серозный, а затем гной-

ный экссудат, не имея возможности прорваться сквозь кожу нару-

жу, распространяется в глубину, как бы «проваливаясь» через

комиссуральные отверстия — в подапоневротическое и подсухо-

жильное клетчаточное пространства ладони и стопы.

При распространении гнойного процесса через мелкоячеистые

структуры ладонного или подошвенного апоневрозов формирую-

щийся абсцесс имеет вид «запонки» или «песочных часов».

При этом поверхностная часть абсцесса мала и ограничена соеди-

нительно-тканными перемычками между кожей и ладонным (по-

дошвенным) апоневрозом. Но глубокая часть абсцесса широко

распространяется в подапоневротическом пространстве ладони

или подошвы, вдоль сухожилий и сосудисто-нервных пучков.

При формировании абсцесса в виде «запонки» или «песочных ча-

сов» одной из особенностей клинической картины является не-

соответствие слабой «точечной» болезненности при пальпирова-

нии в проекции ячейки апоневроза общему состоянию больного,

тяжесть которого обусловлена распространением гнойного про-

цесса по подапоневротическому клетчаточному пространству

и развивающейся интоксикацией.

Условия распространения гнойных процессов по ходу фасций,

образовавшихся в результате полной или частичной редукции

мышц, в основном сходны с описанными для апоневрозов.

Ориентация таких фасциальных листков в плоскости, как пра-

вило, параллельной поверхности соответствующей области, опре-

деляет распространение флегмоны по всей ширине фасции, что

сопровождается постепенным нарастанием местных симптомов

воспаления (эффект «растекания»). В отличие от апоневрозов,

фасциальные пластинки не имеют сквозных отверстий, в связи

с чем гнойный процесс, как правило, не выходит за пределы соот-

ветствующего клетчаточного слоя, а также фасции, образовав-

шиеся на месте редуцированных мышц, по краям фиксированы

к костным выступам, что способствует отграничению гнойника

от соседних областей.

Особенности распространения гнойных процессов по параан-

гиальным футлярам были впервые подробно описаны Н. И. Пиро-

говым в книге «Хирургическая анатомия артериальных стволов

и фасций» и впоследствии получили название «трех законов Пи-

рогова».

137

Первый закон: все сосудистые влагалища образованы «волок-

нистой» (по Н. И. Пирогову), т. е. плотной соединительной

тканью и представляют собой удвоение стенки (чаще задней) мы-

шечных влагалищ.

Второй закон: в поперечном сечении соединительнотканное

влагалище имеет треугольную («призматическую») форму, что

обусловливает особую прочность и жесткость его конструкции.

Третий закон подчеркивает фиксацию сосудистых влагалищ

к костям конечностей. По описанию Н. И. Пирогова, одна из гра-

ней влагалища, как правило, «находится в посредственном или не-

посредственном соединении с близлежащими костями». То есть

они имеют сравнительно толстые и значительно прочные стенки,

образующие трехгранное пространство, в котором проходят со-

судисто-нервные пучки, окруженные рыхлой клетчаткой. Футля-

ры имеют постоянную ориентированность вдоль оси конечности

благодаря жесткой фиксации к подлежащим костям.

Что имеет значение для понимания характера распростране-

ния гнойных процессов по параангиальным футлярам и некото-

рых клинических проявлений.

Замкнутость соединительнотканного футляра, плотность его

стенок и тесное прилегание к элементам сосудисто-нервного пуч-

ка обусловливает возможность быстрого перехода гнойного про-

цесса на стенки артерии, вены и поражения нерва. Гнойные

и гнойно-некротические формы артериита сопровождаются обра-

зованием тромба и разрушением стенки артерии, что становится

в крупных артериях причиной угрожающего жизни кровотечения.

При вовлечении в процесс стенки вены развивается гнойный фле-

бит и тромбофлебит.