3. Неврологические осложнения остеохондроза позвоночника и грыж межпозвонковых дисков.

В следствие постоянных механических нагрузок, изменения обменных процессов и гидрофильности возникают возрастные дегенеративные изменения в дисках, позвонках и их связочном аппарате, что проявляется в развитии грыж дисков (сдавление соответствующего корешка – болевой сидром), задних грыж дисков (в просвет позвоночного канала), остеохондроза (уменьшение межпозвоночных промежутков в результате склерозирования дисков), спондилёза. Клиника проявляется в зависимости от локализации, чаще всего сопровождается болями.

Лечение неврологических осложнений остеохондроза позвоночника.

1 – в остром периоде = покой, НПВС (пироксикам, индометацин), противоотёчные (диакарб, гипотиазид), обезболивающий комплекс в/м (дексаметазон, фенилбутазол, лидокаин, цманкобаламин), УЗ терапия, электрофорез анальгетиков;

2 – в подостром периоде = гимнастика, мануальная терапия, массаж, физиотерапия (синусоидально-моделированные токи);

3 – в стадии ремиссии = лечебная гимнастика, санаторно-курортное лечение.

4 – хирургическое лечение при неэффективности консервативной терапии и обнаружении на КТ выпавшего диска или остеофита по А.Кловарду, эндоскопическая дискэктомия, ламинэктомия

4. Люмбальная пункция, техника выполнения, ликвородинамические пробы, показания и противопоказания, возможные осложнения, анализ церебро-спинальной жидкости.

Поясничный прокол производится с различными целями: получение цереброспинальной жидкости для ее анализа, определение внутричерепного давления и проходимости субарахноидальных пространств, выполнение миелографии, с лечебной целью (для извлечения цереброспинальной жидкости и снижения таким образом внутричерепного давления; для введения лечебных препаратов).

Больного укладывают на бок с согнутыми и приведенными к животу ногами. Голова больного также несколько согнута и располагается в одной горизонтальной плоскости с туловищем. Промежуток между остистыми отростками LIV–LV позвонков располагается на уровне линии, соединяющей гребни подвздошных костей. После обработки кожи в месте пункции дезинфицирующим раствором (спирт, гебитан) производят анестезию кожи и мягких тканей (2–3 мл 0,5 % раствора новокаина).

Для пункции используется специальная игла диаметром 0,5–1 мм и длиной 9–12 см. Иглу со вставленным в нее мандреном продвигают строго в сагиттальной плоскости и несколько кверху соответственно промежутку между остистыми отростками. Момент прокола твердой мозговой оболочки хирург определяет по ощущению «проваливания» иглы. Игла продвигается на несколько миллиметров глубже, затем извлекается мандрен, и из иглы вытекает цереброспинальная жидкость. При продвижении иглы в субарахноидальное пространство может возникнуть резкая боль, если игла касается конского хвоста. В этом случае надо осторожно изменить положение иглы. К игле подсоединяется трубка для измерения давления. В норме в положении лежа оно колеблется от 100 до 180 мм вод.ст. При наличии показаний проводятся ликвородинамические пробы. После этого извлекается 2–3 мл цереброспинальной жидкости для проведения лабораторных исследований (определение количества белка, клеточного состава, реакции Вассермана и др.).

Ликвородинамические пробы производятся для определения проходимости субарахноидального пространства спинного мозга.

Показания к проведению люмбальной пункции

• Субарахноидальное кровоизлияние при ушибах головного и спинного мозга,

• Менингиты, менингоэнцефалиты и миелиты, а также другие воспалительные осложнения,

• Ликворея (истечение ликвора из носа, ушей),

• Гидроцефалия,

• Арахноидит и др.,

• Эндолюмбальное введение лекарственных препаратов (например, антибиотиков при гнойном менингоэнцефалите и др.),

• Введение рентгеноконтрастных йодосодержащих веществ, воздуха, кислорода, озона (для миело- и энцефалографии).

Противопоказания к люмбальной пункции

• Подозрения на внутричерепную гематому или посттравматический абсцесс мозга (особенно височной локализации)

• Выраженность признаков ущемления ствола мозга в тенториальном или большом затылочном отверстии.

• При сочетанной черепно-мозговой травме: травматический шок, массивная кровопотеря, обширные повреждения мягких тканей спины.

• Пролежни и инфекционно-нагноительные процессы в пояснично-крестцовой области.

Осложнения после люмбальной пункции

Постпункционный синдром осложнения после люмбальной пункции Симптоматика является результатом повреждения твердой мозговой оболочки после введения иглы. Попадание ликвора в эпидуральное пространство спинного мозга способствует смещению и расширению дуральных синусов и внутричерепных сосудов. Формируется он через несколько часов после люмбальной пункции и имеет три степени выраженности: 1)легкую; 2)среднюю; 3)тяжелую. Проявляется это головной болью в затылочной или лобной области, а в более тяжелых случаях тошнотой и рвотой.

Геморрагические осложнения после люмбальной пункции Среди геморрагических осложнений люмбальной пункции наиболее значимы: хроническая и острая внутричерепная субдуральная гематома, спинальная субарахноидальная гематома, внутримозговая гематома.

Непосредственная травма При люмбальной пункции, а именно при введении иглы в субарахнаидальное пространство возможно повреждение образований, располагающихся в непосредственной близости от укола. Например, повреждение нервных корешков, травмирование межпозвонкового диска и образование грыжи диска, инфекционные осложнения.

Тератогенный фактор Опухоли позвоночного канала могут образовываться из-за перемещения элементов кожи в спинномозговой канал. Такие опухоли характеризуются прогрессирующими болями в ногах и спине, нарушением походки и искривлением осанки спустя годы после пункции. Причиной такого осложнения считается плохо вставленный стилет или отсутствие стилета в игле.

Ликвородинамические и дислокационные осложнения При наличии опухоли спинномозгового канала, изменение ликворного давления при люмбальной пункции может привести к тяжелым повреждениям, таким как болевой синдром и нарастание неврологического дефицита.

Изменения состава ликвора Введение в субарахноидальное пространство спинномозгового канала инородных веществ, таких как контрастные вещества, химиопрепараты, воздух, анестетики, антибактериальные вещества может вызвать менингеальную реакцию. Она проявляется увеличением в первые сутки плеоцитоза до 1000 клеток, увеличением белка при нормальном уровне глюкозы и стерильном посеве.

Нормальные показатели ЦСЖ