Динамическое исследование коленного сустава для диагностики повреждений передней крестообразной связки
Кроме тестов МакИнтоша и Хагстона, которые являются наиболее часто используемыми и самыми простыми, а также наиболее надежными из динамических тестов, существуют три других способа диагностики повреждений передней крестообразной связки.
Маневр Лози (Losee) (рис. 207) осуществляется в положении больного на спине. Одной рукой возьмитесь за пятку согнутой под углом 30° конечности, другой – за коленный сустав спереди, чтобы большой палец лежал на головке малоберцовой кости. Поворачивая стопу, ротируйте голень кнаружи, чтобы помешать заднему подвывиху наружного мыщелка, второй рукой стремитесь к вальгизации. Разгибайте коленный сустав, контролируя наружную ротацию. По достижении полного разгибания надавите на головку малоберцовой кости кпереди большим пальцем. Симптом считается положительным, если суставная поверхность большеберцовой кости перескакивает кпереди к концу разгибания.
Симптом выдвижного ящика Нойеса (Noyes) (рис. 208) проверяют также в положении больного на спине при сгибании в коленном суставе на 20 - 30° и нулевой ротации. Руками поддерживают оолень, и вес бедра вызывает задний подвывих наружного мыщелка бедренной кости (1) и наружную её ротацию. Можно уменьшить этот подвывих, толкая верхний конец большеберцовой кости кзади (2), как это делается при проверке симптома заднего выдвижного ящика, положительный тест Нойеса указывает на повреждение передней крестообразной связки.
Тест Слокума (Slocum) (рис. 209) проводят в положении больного на спине с полуоборотом к противоположной стороне. Руки кладут на больную ногу. Вес конечности при разгибании в коленном суставе автоматически даёт сочетание вальгусного смещения с внутренней ротацией. Не нужно поддерживать конечность, что особенно привлекательно у полных больных. Положив руки по обе стороны коленного сустава на бедро и голень, осуществляйте сгибание, усиливая вальгусное смещение. Как и при тесте МакИнтоша при 30 - 40° сгибания ощущается внезапны рывок, а при разгибании провоцируется симптом Хагстона. Положительный симптом Слокума указывает, на повреждение передней крестообразной связки.
Эти пять тестов очень важны для диагностики разрывов передней крестообразной связки, но нужно знать два условия, при которых они утрачивают свою надёжность:
у молодых девушек со слабостью связочного аппарата суставов они могут оказаться ложноположительными, поэтому нужно обязательно сравнить со вторым коленным суставом;
при тяжёлых повреждениях задне-внутреннего фибротендинозного слоя наружный мыщелок перестаёт контролироваться создаваемым вальгусом и демонстрация симптома может быть очень затруднена.
Динамическое исследование коленного сустава: наружная ротация
Исследование коленного сустава было бы не полным без тестов с подключением наружной ротации.
Проверку симптома обратного сдвига (рис. 210) проводят, как и тест МакИнтоша, но вместо внутренней ротации задают наружную. Начиная из положения сгибания под углом 80 – 90°, голень постепенно разгибают, осуществляя непрерывное давление на наружную сторону коленного сустава. Сдвиг или рывок ощущают при разгиоании на 30° или чуть менее (рис. 211). Он связан со внезапным сдвигом наружного мыщелка бедра на заднем склоне выпуклого наружного плато большеберцовой кости.
При сгибании ротированной кнаружи голени (рис. 213) наружный мыщелок, уже не удерживаемый при наружной ротации (LR) задней крестообразной связкой, переходит в положение переднего подвывиха (АSL) на переднем склоне выпуклой поверхности тибиального плато (cтрелка 1). При дальнейшем разгибании (рис. 212) напрягатель широкой фасции бедра (TFL) перемещается кпереди к точке контакта между мыщелком и тибиальным плато. В результате этого наружный мищелок оказывается оттянутым кзади (рис. 213) в его нормальное положение (заштриховано) и резко перескакивает через гребень плато, оказываясь на его заднем склоне (стрелка 2).
Этот скачок ощущает как сам больной, при этом коленный сустав становится нестабильным, так и врач, выполняющий исследование. Он вызван резким вправлением переднего подвывиха наружного мыщелка бедра при повреждениях задней крестообразной связки.
Комбинированный тест с использованием наружной ротации, вальгизации и флексии (рис. 214) осуществляется сходным образом, но исходным положением является полное разгибание. Скачок, происходящий при 30° сгибания (рис. 213), вызывается передним подвывихом (ASL) наружного мыщелка, который резко перескакивает из его нормального положения (стрелка 2) на заднем склоне выпуклого суставного плато большеберцовой кости в ненормальное положение (стрелка 1) на переднем склоне. Это модет произойти только после разрыва задней крестообразной связки.
Еще три маневра позволяют диагностику повреждений задне-наружного слоя и наружной боковой связки при интактной задней крестообразной.
Симптом задне-наружного выдвижного ящика Хагстона: стопа стоит на топчане, бедро согнуто под углом 45°, голень – на 90°. Сев на стопу и фиксируя её весом собственного тела, вы проводите исследование в нулевой ротации, наружной и внутренней ротации на 15°. Удерживая верхний конец большеберцовой кости обеими руками, ищите симптом заднего выдвижного ящика во всех этих трёх положениях. Симптом считается положительным при задне-наружном подвывихе наружного тибиального плато, когда внутреннее плато сохраняет правильное положение. Это создаёт истинный ротационный выдвижной ящик, который становится менее выраженным при приближении к нулевой ротации и исчезает при внутренней ротации, когда натягивается интактная задняя крестообразная связка.
Тест латеральной гипермобильности Буске (Borogquet) проводится при сгибании коленного сустава под углом 60°. При давлении на верхней конец большеберцовой кости с попыткой сместить её книзу и кзади по отношению к мыщелкам бедра ощущается задний скачок, когда стопу ротируют кнаружи. Это пример истинного симптома наружноротационного выдвижного ящика.
Тест на рекурвацию и наружную ротацию можно осуществлять двумя путями, обеспечив хорошее расслабление четырёхглавой мышцы. В положении разгибания нижние конечности приподнимают, удерживая за передний отдел стоп. Поражённая конечность продемонстрирует genu recurvatum и наружную ротацию, которые обусловлены смещением передней бугристости большеберцовой кости кнаружи, задне-наружный подвывих наружного тибиального плато приводит к genu varum.
В положении сгибания одной рукой поддерживайте стопу и, приподнимая её, разгибайте коленный сустав. Другой рукой, лежащей на коленном суставе, пытайтесь уловить задне-наружный подвывих большеберцовой кости, манифестирующийся как genu recurvatum, genu varum и латеральное смещение передней бугристости большеоерцовой кости.
Все эти исследования затруднены, если больной напряжён, но легко осуществляются под наркозом.