4. Нейропсихологічне дослідження дітей

Якщо дитина погано справляється з запропонова­ними вище завданнями, то слід уточнити структуру порушень пізнавальної діяльності. Це надзвичайно важливо тому, що залежно від ступеня порушень та їх якісної своєрідності підбирають методи індивідуальної психолого-педагогічної корекції й вирішують питання прогнозу розвитку дитини.

Вкрай необхідно використовувати методи нейро-психологічної діагностики у випадку різкої нерівно­мірності показників успішності функціонування піз­навальної сфери. Наприклад, якщо дитина з нормаль­но розвиненим інтелектом не може оволодіти навич­ками читання, письма, лічби (дислексія, дисграфія, дискалькулія); якщо дитина з нормальним станом зору та інтелекту не в змозі провести зоровий синтез (симультанна агнозія), що виявляється в неможливос­ті охопити зображення цілком, зрозуміти зв'язки та відношення між деталями малюнка, збагнути його смисл і значення; якщо дитина 4—7 років, добре ро­зуміючи звернену до неї мову, не може говорити (при зовнішньо нормальній будові мовного апарату) й спіл­кується за допомогою жестів або нечленороздільних звуків (моторна алалія),— все це свідчить про пар­ціальні порушення вищих психічних функцій. Різні види порушень психічного розвитку в значній біль­шості випадків пов'язані з органічними ураженнями головного мозку на ранніх етапах онтогенезу та вто­ринного недорозвитку мозкових структур, що фор­муються в постнатальному періоді.

Крім парціальних порушень специфічних психіч­них функцій (сприйняття, праксис, мова, пам'ять), які забезпечують оволодіння елементарними шкільними навичками, труднощі в навчанні дітей можуть бути зумовлені загальними неспецифічними розладами моз­кової діяльності, що відображають дискоординацію корково-підкоркових функціональних відносин. Це можуть бути розлади загальної нейродинаміки (що виявляється в підвищеній виснажуваності, порушенні темпу й рухливості психічних процесів, порушенні працездатності за астенічним типом) або порушення довільності та цілеспрямованості пізнавальної діяль­ності (відсутність чи нестійкість пізнавальних мотивів, нестійкість довільної уваги та контролю, труднощі планування заданої психічної операції).

Тут ми наводимо скорочений варіант нейропсихо-логічної методики І. Марковської, призначеної для дослідження порушень психічного розвитку в дітей, починаючи з семи років. Можливість скорочення ме­тодики зумовлена тим, що шкільний психолог звичай­но не стикається з необхідністю діагностики грубої патології психічного розвитку дітей, оскільки до семи­річного віку ці діти вже й так знаходяться під нагля­дом психіатрів, дефектологів, логопедів. У зв'язку з цим ми не наводимо призначених для таких дітей завдань і параметри їх оцінки.

Розроблена І. Марковською п'ятибальна шкала оцінок поєднує характеристики нейродинамічних і регуляторних розладів, а також сприйнятливість дити­ни до допомоги психолога, зміст та ефективність до­поміжних заходів.

5 балів — завдання виконується правильно, отже, нейродинамічні порушення відсутні.

4 бали—завдання виконується правильно, але уповільнено; при утрудненнях дитина сама знаходить можливості їх усунення (наприклад, обводить зобра­ження пальцем, проговорює при виконанні дії і т. ін.),— нейродинамічні порушення легкого ступеня.

3 бали — завдання виконується спочатку правиль­но, але на виснаженні виникають неспецифічні по­милки, легка дезавтоматизація рухового стереотипу або іншого навику, що означає нестійкість контролю при реалізації все ж таки збереженої програми заданої операції; оптимальна міра допомоги психолога поля­гає в організації уваги дитини та емоційній підтрим­ці,— все це свідчить про середній ступінь нейродина­мічних порушень.

2 бали — очевидна наявність регуляторних розла­дів: втрата програми дії, спрощення чи викривлення її змістовної сторони, зісковзування на програму попе­реднього завдання, специфічні помилки (персеверації, стійкі ехопраксії); обов'язкова масивна допомога пси­холога у вигляді поетапного формування дій (розчле­нування програми на співвідносні її елементи, відпра­цювання програми в мовному плані, включення мов­них команд у процес практичної реалізації засвоєної програми), приводить до нестійкої корекції помилок, і дитина часто відмовляється виконати завдання, бача­чи свої постійні невдачі. Все це свідчить про грубі нейродинамічні порушення.

1 бал — виконання завдання недоступне, допомога неефективна. Це свідчить про крайній ступінь грубих порушень нейродинаміки, первинні порушення струк­тури заданої операції (при відсутності зв'язку з яви­щами виснажуваності загальної нейродинаміки).

Виконання певних завдань на 1 та 2 бали свідчить про наявність специфічних парціальних порушень від­повідних зон вищих функцій кори головного мозку. Ці ж самі бали дають можливість припустити й вира­жені порушення процесів програмування, проте оста­точний висновок про це можливий лише наприкінці повного системного аналізу результатів нейропсихологічного дослідження.

Звичайно нейропсихологічне обстеження прово­диться (залежно від працездатності дитини) за 1—З сеанси тривалістю близько однієї години. Враховуючи нашу модифікацію методики І. Марковської, ми пропонуємо використовувати завдання цієї методики під час патопсихологічного дослідження. Це зумовлено тим, що багато які з завдань в обох типах досліджень збігаються, проте інтерпретація результатів у рамках нейропсихологічної діагностики більш інформативна.

Даючи оцінку результатів по кожному завданню, ми даємо характеристику дій дитини, яка відповідає 4, 3 та 2 балам.

Дослідження зорового гнозису. Якщо дитина не розуміє змісту сюжетних малюнків, не може виконати завдання за методикою «Встановлення послідовності подій, зображених на малюнках» (див. 8.3), але при цьому показала добрі результати в завданнях на уза­гальнення, абстрагування, аналогію, то правомірно допустити не розумовий недорозвиток, а порушення зорового гнозису. Для перевірки цього припущення дитині пропонують завдання на дослідження зорового сприйняття (див. 8.3), додавши ще 5 картинок, де зображення «зашумлені» крапом.

Оцінка результатів:

«4» — правильно впізнає предмети, але при розгля­ді «зашумлених» і накладених одне на одне зображень сама вдається до допоміжних заходів: обводить конту­ри пальцем, коментує припущення словами.

«3» — самостійно впізнає тільки контурні зобра­ження, використовує допоміжні заходи лише після підказки психолога, але й тоді інколи помиляється.

«2» — незважаючи на допомогу психолога, завжди допускає помилки при виконанні завдань (доступне лише впізнавання контурних зображень).

Дослідження рухів та дій. Для з'ясування питання про наявність порушень сенсомоторного розвитку дитини використовуються такі методики:

1. «Перебір пальців» — почергове доторкування ве­ликим пальцем до II, III, IV та V пальців (5 серій рухів), які повинні проводитись одночасно обома ру­ками спочатку повільно (2—3 серії рухів за 5 секунд), а потім у максимально швидкому темпі (5—7 серій за 5 секунд). При утрудненнях психолог подає допомогу у вигляді додавання ігрового компонента та мовних команд.

Оцінка результатів: «4» — виконання правильне, але в дещо уповільненому темпі; «3» —деавтоматизація процесів на виснаженні; «2»—явища персерваторності на виснаженні.

2. Реципрокна координація рухів (проби Озерецького) перевіряється при одночасному та почерговому стисканні й розтисканні кистей. Спочатку психолог показує, як треба виконувати рухи руками. Якщо дитина не може повторити рухів, повторний показ супроводжується інструкцією: «Поклади обидві руки на стіл — ось так. Одну стисни в кулак, а друга нехай поки що лежить спокійно. Тепер поклади руки ось так. Продовжуй рухи разом зі мною». Якщо дитина все одно не справляється із завданням, подається до­даткова допомога — пропонується ситуація гри з до­даванням мовних команд (Командуй: раз, два, раз, два! І т. д.). Оцінка результатів: «4» —рухи координо­вані, плавні, але уповільнені; «З» —дезавтоматизація й порушення координації на виснаженні; «2» — стійке порушення координації, ізольованість або аллірованість рухів.

Проба Озерецького «долоня — ребро — кулак» являє собою ускладнений варіант попереднього зав­дання. Обстежуваному пропонують поперемінно вда­рити по столу долонею, ребром кисті руки й кулаком в наростаючому темпі. Види допомоги та оцінка ре­зультатів аналогічні до попереднього завдання.

3. Графічні проби. Дитині пропонують, не відри­ваючи олівця від паперу, відтворити графічні ряди з одної чи двох змінних ланок:

Спочатку дитині пропонують працювати за наоч­ним зразком, а при утрудненнях допомагають дода­ванням мовної інструкції, наприклад: «Малюй і підка­зуй собі: башта —дах, башта —дах і т. д.»

Оцінка результатів: «4»—уповільнення, відрив олівця від паперу;

«3» — при збереженні топологічної схеми виражена виснажуваність, порушення плавнос­ті, збільшення чи зменшення малюнка; «2» — втрата топологічної схеми в кінці графічного ряду.

4. Конструктивний праксис досліджується вже в ході патопсихологічного обстеження за допомогою складання розрізних картинок (в балах не оцінюється) та кубиків Кооса. При утрудненнях при складанні ку­биків використовуються два види допомоги: 1) не­значна організовуюча («Подивись уважно, де білі ріжечки?», або «Цей узор схожий на будиночок», або «Ти правильно вибрав кубики, тепер склади з них метелика»; 2) масивна плануюча допомога: розчлену­вання узору на дві симетричні частини (накладення сітки, що розділяє узор на чотири квадрати).

Оцінка результатів: «4»—виконання правильне, але уповільнене, шляхом спроб та помилок; «3» — при правильному виборі кубиків утруднення в їх розташуванні, проте для виправлення помилок досить подання незначної організовуючої допомоги; «2» — принцип дії засвоюється після масивної допомоги, тобто такої, коли дитині вказують, що і в якій послі­довності треба зробити.

Додатково використовуються такі завдання: а) малювання без опори на зразок «будиночка», «ялинки», «чоловічка», «ромашки»—в балах не оці­нюється; б) складання з паличок просторово організованих структур у двох варіантах: копіювання просте, тобто коли експериментатор складає зразок, сидячи поруч з дитиною; копіювання з «перешифровкою», «перевер­танням» на 180", коли експериментатор складає зра­зок, сидячи навпроти. При утрудненнях завдання ви­конується після попереднього навчання.

Оцінка результатів: «4» — копіювання просте пра­вильне; з «перевертанням» —тривалий пошук; «3» — копіювання просте правильне; з «перевертанням» — часто зустрічається «дзеркальне» зображення»; «2» — у всіх завданнях з «перевертанням» помічається «дзер­кальність» або інші грубі порушення.

5. Слухомоторна координація. Дитині пропонують прослухати вистукування ритмічної групи (руки пси­холога при цьому знаходяться за екраном або прикри­ті аркушем паперу) і повторити її. Інструкція: «Посту­кай ось так». Ритмічні групи дають прості (......, ...... ...) і складні, з акцентами(//... //..., ...// ...//, //......//).

Інтервал між групами 1—1,5 секунди. При труднощах подають допомогу у вигляді емоційного стимулювання (пропонують ігровий варіант: «Ти — барабанщик. Ану постукай, як я») та додаткову допомогу у вигляді мов­них команд: «Ударяй і примовляй: раз, два —тук, тук, тук... І т. д.»).

Оцінка результатів: «4»—виконання правильне, але уповільнене; «3» —дезавтоматизація на виснажен­ні при збереженні ритмічної схеми, проте допомога значно покращує результат; «2» — поява персеверацій на виснаженні, допомога малоефективна.

Аналіз виконання наведених вище графічних проб та ритмічних послідовностей дає змогу судити про наявність порушень регуляції довільних дій (плану­вання та контроль). Показники порушення довільної регуляції: інертне й безконтрольне повторення однієї з двох ланок графічного ряду; неможливість переходу з попереднього ритмічного зразка, безладний стукіт.

Як спеціальне завдання для виявлення порушень довільної регуляції дій дитині пропонують таку ін­струкцію: «Якщо я покажу тобі палець, то ти мені — кулак, а якщо я покажу кулак, то ти мені — палець». Спочатку психолог подає сигнали по черзі, потім він змінює порядок подачі. Це дає змогу побачити, чи здатна дитина здолати стереотип і підпорядкувати свої дії інструкції.

Оцінка результатів: «4» — виконання правильне, але уповільнене; «3» — після перших 4—5 серій на виснаженні з'являються ехопраксії або в перших серіях рухів переважають ехопраксії, а потім серія правильних відповідей; помилки дитина самостійно помічає та виправляє; «2» — стійкі ехопраксії; дитина не завжди помічає помилки.

Дослідження мовних функцій починається ще при патопсихологічному дослідженні. Якщо при складанні розповіді за сюжетною картинкою дитина відчуває труднощі, оцінка результатів проводиться так:

«4» — обмеженість словникового запасу, рідкі агра­матизми;

«3» — бідність словникового запасу, в мові частіше зустрічаються аграматизми, нестійкі літеральні пара­фазії; амнезія слів;

«2» — крайня бідність словникового запасу; стійкі аграматизми, літеральні парафазії; амнезія слів з вербальними замінами.

Оцінюючи імпресивну мову, дають завдання на розуміння логіко-граматичних конструкцій: флектив­них («Покажи ключем олівець», «Покажи олівець ключем»); порівняльних («Оля вища за Катю, але нижча за Оленку. Якщо їх поставити за зростом, хто за ким стоятиме?»); пропозиційних («Намалюй хрес­тик під кружечком», «Намалюй кружечок під хрести­ком», «Послухай і скажи, що я зробив спочатку, а що потім,— я поснідав після того, як прочитав газету»); складних виразів з чергуванням активних і пасивних конструкцій, наприклад: «Колю вдарив Петрик. Хто забіяка?», «Хлопчик біжить за собакою. Хто біжить першим?», «Івасика намалював Петрик. Івасик нама­лював Петрика. Петрика намалював Івасик. Івасик намальований Петриком. Івасиком намальований Петрик» і т. д.

Оцінка результатів:

«4» — незначні утруднення в складних завданнях, які долаються при самостійному повторюванні інструкції;

«3» — виражені труднощі, навіть після промовлювання інструкції;

«2» — помилки в усіх складних завданнях; у більш легких — нестійкі утруднення, які долаються при повторенні психологом інструкції.

Експресивна мова (кінестетичні й кінетичні основи мовного акту) досліджується за допомогою наступних завдань.

1. Оральний праксис: праксис губів (витягнути губи «трубочкою», показати зуби), язика (висунути, забра­ти, змістити), щік (надути, втягти), мускулатури об­личчя (підняти брови, потім насупити), умовні оральні рухи (посвистати, поцмокати язиком і т. д.), перек­лючення з однієї оральної пози на іншу.

2. Повторна мова: повторення окремих звуків (а, о, і, у, б, д, к, х, с, л); диз'юнктивних пар (б—н, к—с, м—р), опозиційних пар (б—п, п—б, д—т, т—д); корелюючих пар (г—к, к—г, р—л, л—р), слів (дім, вікно, полковник, кооператив, гідроелектростанція).

Оцінка результатів:

«4»—виконання правильне, але в уповільненому темпі;

«З» — утруднення при проговорюванні складної структури складів (без її перекривлення); при пере­ключенні з однієї оральної пози на іншу легке напру­ження м'язів язика, губів, обличчя і шиї;

«2» — перекручування слів із складною складовою структурою; при переключенні з однієї оральної пози на іншу виражене напруження м'язів, гіперкінези, синкінезії.

Фонематичний слух перевіряється додатково при утрудненнях при виконанні наведених вище (див. 8.2 та 8.3) аналогічних завдань. Дитині пропонують повторити за психологом серію з трьох звуків або простих складів: а—о—у, у—а—і, б—р—к, б—п—б, п—б—п, д—т—д, бі—ба—бо, ба—бі—бо і т. д.

Оцінка результатів:

«4» — одиничні помилки при серійному поданні акустично й артикулярно близьких фонем;

«3» — багато помилок у тих самих завданнях;

«2» — утруднення при розрізненні пар опозиційних та корелюючих фонем.

На основі одержаних результатів можна скласти індивідуальний «профіль» нейропсихологічних харак­теристик дитини: інтенсивність (важкість) та екстен­сивність (поширеність) порушень психічних функцій; визначення провідного фактору, який перешкоджає виконанню завдань, а значить і засвоєнню шкільних навичок. Наприклад, якщо дитина з усіх завдань одер­жує оцінки «4» —«3», то провідним фактором є пору­шення нейродинаміки (тобто виснажуваність, зниже­на працездатність, порушення темпу й рухливості нервових процесів); якщо більшість завдань дитина виконує на «4» — «5», а тільки з деяких (навіть з одного) має 2, то це свідчить про наявність парціаль­них порушень функцій кори головного мозку; якщо з усіх завдань дитина отримує не більше 3 балів, то це свідчить про серйозні порушення вищих форм регуля­ції (програмування цілісних дій та контроль за їх виконанням).

Контрольні запитання

1. Як використовується метод бесіди в роботі з дітьми?

2. Як проводити патопсихологічне обстеження, якщо дитина мовчить? У яких випадках це буває?

3. Які методики використовуються для вивчення уваги й розумової працездатності?

4. Які методики використовуються для дослідження пам'яті?

5. У чому полягає відмінність між порушеннями процесу мислення й зниженням рівня інтелекту? Якими методиками ці порушення можна визначити?

6. З якою метою використовується нейропсихологічне дослідження?

7. Чому при дослідженні психіки дітей їм можна подава­ти допомогу у виконанні завдань? Що таке «зона найближ­чого розвитку»?