44.Лфк при Ишемической болезни сердца.

Ишемическая болезнь сердца - это острое или хроническое поражение сердечной мышцы, вызванное уменьшением доставки крови в миокард в результате атеросклеротического процесса в сосудах. Это психосоматическое заболевание (не только тела, но и души).

Клинические симптомы:

1. Болевой синдром (в виде приступов, тянущей боли в левой половине грудной клетки, боли под руку, под лопатку).

2. Посинение губ, конечностей, одышка.

3. Астенический синдром (слабость, нарушение сна, быстрое утомление).

При ИБС всегда развивается та или иная степень недостаточности кровообращения, т. к. ишемия приводит к снижению сократительной способности миокарда.

Существует три степени недостаточности кровообращения:

I степень - субъективные симптомы недостаточности проявляются при значительных физических нагрузках (одышка, тахикардия). В покое нарушений гемодинамики нет,

II степень - делится на:

- недостаточность А-степени - наличие субъективной недостаточности уже на незначительные физические нагрузки. Характерно увеличение размеров сердца и недостаточность по большому и малому кругу кровообращения, которая приводит к застойным явлениям крови в легких или в печени и к нарушениям работы других органов. Появляются отеки на ногах;

-недостаточность В-степени - нарушение гемодинамики и в покое, и в движении. Появляется цианоз (синева), непроходящие отеки, дистрофия внутренних органов;

Ш степень недостаточности — истощение, дистрофические поражения всех внутренних органов.

Задачи ЛФК при ишемической болезни сердца.

Общие задачи:

1. Улучшение клинического состояния.

2. Улучшение эмоционального состояния.

3. Повышение общей физической работоспособности.

4. Профилактика вторичных обострений.

5. Частичный или полный отказ от медикаментов.

6. Нормализация жирового спектра крови.

7. Нормализация микроциркуляции крови и устранение гипоксии (пониженного содержания кислорода в крови).

Частные задачи зависят от степени недостаточности кровообращения.

I степень:

1. Тренировка внесердечных механизмов кровообращения посредством мышечной системы (мышцы сокращаются и способствуют проталкиванию крови по сосудам).

2. Улучшение сократительной способности миокарда.

При ИБС всегда развивается та или иная степень недостаточности кровообращения, т. к. ишемия приводит к снижению сократительной способности миокарда.

3. Повышение функциональных состояний ССС для повышения работоспособности.

II степень:

1. Стимуляция периферического кровообращения.

2. Обучение правильному дыханию.

3. Улучшение обменных процессов.

4. Все задачи, характерные для I степени.

III степень - занятия ЛФК только индивидуально:

1. Профилактика осложнений.

2. Повышение эмоционального тонуса больного.

45.Определение толерантности к физической нагрузке при ибс.

Определение толерантности к физической нагрузке (ТФН) и функционального класса больного ИБС

Исследование проводится на велоэргометре в положении сидя под электрокардиографическим контролем. Больной выполняет 3-5-минутные ступенчато-повышающие физические нагрузки начиная со 150 кгм/мин - I ступень, затем на каждой новой ступени нагрузка повышается на 150 кгм/мин: II ступень - 300, III ступень - 450 кгм/мин, и т.д. - до определения предельной переносимой больным нагрузки.

При определении ТФН используются клинические и электрокардиографические критерии прекращения нагрузки. К клиническим критериям относятся: достижение субмаксимальной (75-80%) возрастной ЧСС, приступ стенокардии, снижение АД на 20-30% или его значительное повышение (до 230/130 мм рт. ст.), приступ удушья, выраженная одышка, резкая слабость, отказ больного от дальнейшего проведения пробы. К электрокардиографическим критериям относятся снижение или подъем сегмента ST электрокардиограмм на 1 мм и более, частые (4:40) экстрасистолы и другие нарушения возбудимости миокарда (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, нарушение атриовентрикулярной, или внутрижелудочковой, проводимости, резкое снижение величин зубца R). Пробу прекращают при появлении хотя бы одного из вышеперечисленных признаков. Прекращение пробы в самом ее начале (1-2-я минута первой ступени нагрузки) свидетельствует о крайне низком функциональном резерве коронарного кровообращения, оно свойственно больным IV функционального класса (150 кгм/мин или меньше). Прекращение пробы в пределах 300-450 кгм/мин также говорит о невысоких резервах венечного кровообращения - III функциональный класс. Появление критерия прекращения пробы в пределах 600 кгм/мин. - II функциональный класс, 750 кгм/мин и более - I функциональный класс.

Кроме ТФН в определении функционального класса имеют значение и клинические данные.

К I функциональному классу относят больных с редкими приступами стенокардии, возникающими при чрезмерных физических нагрузках с хорошо компенсированным состоянием кровообращения и выше указанной ТФН; ко II функциональному - с редкими приступами стенокардии напряжения (например, при подъеме в гору, по лестнице), с одышкой при быстрой ходьбе и ТФН 450-600 кгм/мин; к III - с частыми приступами стенокардии напряжения, возникающими при обычных нагрузках (ходьбе по ровному месту), недостаточностью кровообращения - II А степени, нарушениями сердечного ритма, ТФН - 300-450 кгм/мин; к IV - с частыми приступами стенокардии покоя или напряжения, с недостаточностью кровообращения II Б степени, ТФН - 150 кгм/мин и менее. Больные IV функционального класса не подлежат реабилитации в санатории или поликлинике, им показано лечение и реабилитация в больнице.

46.ЛФК при стенокардии. тенокардия

лечебный реабилитирующий сердечнососудистый физический

Стенокардия (грудная жаба, angina pectoris) - клиническая форма ишемической болезни, при которой возникают приступы внезапной боли в груди, обусловленные острой недостаточностью кровообращения сердечной мышцы, в большинстве случаев является следствием атеросклероза венечных (коронарных) артерий, поэтому ее иногда называют коронарной болезнью сердца. В результате несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по венечным артериям (вследствие атеросклеротического сужения просвета венечных артерий) возникает ишемия миокарда, которая проявляется болью за грудиной и другими симптомами. Боли локализуются за грудиной или слева от нее, распространяются в левую руку, левую лопатку, шею и бывают сжимающего, давящего или жгучего характера. Считают, что для проявления этих симптомов венечные артерии должны быть сужены не менее чем на 50-75 %.

Различают стенокардию напряжения, когда приступы болей возникают при физической нагрузке (ходьба, подъем по лестнице, перенос тяжестей), и стенокардию покоя, при которой приступ возникает без связи с физическими усилиями, например, во время сна. По течению бывает несколько вариантов (форм) стенокардии: редкие приступы стенокардии; стабильная стенокардия напряжения; нестабильная стенокардия напряжения; стенокардия покоя (спонтанная); вариантная стенокардия ("особая" стенокардия, стенокардия Принцметала); предынфарктное состояние; безболевая ишемия миокарда.

При стабильной стенокардии напряжения боли локализуются за грудиной с иррадиацией как в левые, так и правые отделы грудной клетки и шеи, в левую руку и нижнюю челюсть. Характер болей сжимающий, давящий, раздирающий и т.п.; их продолжительность - от 1 до 15 мин.

Возникновение болей связано с физической нагрузкой, психоэмоциональными воздействиями, обильным приемом пищи и алкоголя, холодом, ходьбой против ветра, курением. Обычно боли снимаются приемом нитроглицерина, прекращением физической нагрузки.

В некоторых случаях боли сопровождаются тошнотой, рвотой, повышенной потливостью, быстрой утомляемостью, одышкой, учащением ритма сердца, повышением или снижением артериального давления.

Электрокардиография при стенокардии позволяет выявить ишемию миокарда, представленную нарушениями реполяризации в виде изменения зубцов Т электрокардиограммы и смещения сегмента ST вверх или вниз от изолинии.

Эхокардиография в покое позволяет определить сократительную способность миокарда. Нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмил-тест) позволяют выявить толерантность к физическим нагрузкам (ТФН), функциональный класс ИБС и определить прогноз заболевания.

Коронарная ангиография, по мнению специалистов, является "золотым стандартом" в диагностике ИБС, поскольку позволяет выявить наличие, локализацию и степень сужения венечных артерий.

Нестабильная стенокардия напряжения - это прогрессирующая стенокардия, характеризующаяся учащением приступов, увеличением их продолжительности и силы, а также появлением стенокардии покоя.

Основной механизм развития нестабильной стенокардии - разрыв капсулы фиброзной бляшки в венечной артерии, что провоцирует образование тромба с неполным закрытием просвета артерии.

Вариантная стенокардия - это стенокардия, характеризующаяся болью в покое с преходящим подъемом сегмента ST. Для нее характерно появление болей за грудиной (ночью или в ранние утренние часы) с продолжительностью приступа 15 мин и более.

В предынфарктном состоянии возрастают частота, интенсивность и длительность приступов; появляется стенокардия покоя.

Безболевая ишемия миокарда - это состояние, при котором наличие ЭКГ-признаков ишемии миокарда не сопровождается болями. Ее выявляют у 40 % пациентов со стабильной стенокардией напряжения.

Лечение. Целью лечения стенокардии является улучшение прогноза (профилактика инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти) и уменьшение выраженности (устранение) симптомов заболевания. Важное значение имеет регламентация двигательного режима: необходимо избегать физических нагрузок, приводящих к приступу, при нестабильной и предынфарктной стенокардии режим ограничивают вплоть до постельного. Диета должна быть с ограничением объема и калорийности пищи для уменьшения жиров (дислипидемии) и снижения массы тела.

Необходимы медикаменты, улучшающие венечное кровообращение и устраняющие эмоциональное напряжение. Применяют три основные группы препаратов: нитриты, ?-адреноблокаторы и блокаторы медленных кальциевых каналов. Для купирования приступов стенокардии применяют сублингвально нитроглицерин. При нестабильной стенокардии в связи с активацией тромбоцитов показано назначение ацетилсалициловой кислоты (доза - 75-325 мг в сутки) как антиагрегатное средство.

Задачи ЛФК: стимулировать нейрогуморальные регуляторные механизмы для восстановления нормальных сосудистых реакций при мышечной работе и улучшить функцию сердечнососудистой системы, активизировать обмен веществ (борьба с атеросклеротическим процессом), улучшить эмоционально-психическое состояние, обеспечить адаптацию к физическим нагрузкам. В условиях стационарного лечения при нестабильной стенокардии и прединфарктном состоянии к занятиям лечебной гимнастикой приступают после прекращения сильных приступов на постельном режиме. При других вариантах стенокардии больной находится на палатном режиме. Проводится постепенное расширение двигательной активности и прохождение всех последующих режимов. Методика ЛФК такая же, как при инфаркте миокарда. Перевод с режима на режим осуществляется в более ранние сроки. Новые исходные положения (сидя, стоя) включаются в занятия сразу же, без предварительной осторожной адаптации. Ходьба на палатном режиме начинается с 30-50 м и доводится до 200-300 м, на свободном режиме - до 1-1,5 км и более. Темп ходьбы медленный, с перерывами для отдыха.

На санаторном или поликлиническом этапе восстановительного лечения двигательный режим назначается в зависимости от функционального класса, к которому относят больного. Поэтому целесообразно рассмотреть методику определения функционального класса на основе оценки толерантности больного к физической нагрузке.