68.Лфк при церебро-васкулярной патологии.

Цереброваскулярные болезни — группа заболеваний головного мозга, обусловленных патологическими изменениями церебральных сосудов с нарушением мозгового кровообращения. Наиболее распространёнными причинами цереброваскулярных заболеваний являются атеросклероз иартериальная гипертензия, приводящие к сужению просвета сосудов головного мозга и снижению мозгового кровотока. Часто такие заболевания ассоциированы с сахарным диабетом, курением, ишемической болезнью сердца. Различают преходящие, острые и хронические прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения. Нарушения мозгового кровообращения являются второй по распространённости причиной смертности в группе заболеваний сердечно-сосудистой системы после ишемической болезни сердца.

В последнее время вопросам реабилитации больных с забо­леваниями и травмами головного мозга придается большое значение. Основными задачами комплексного восстановитель­ного лечения при этом являются максимальное восстанов­ление нарушенных функций и выработка заместительно - компенсаторных механизмов, определяющих в дальнейшем сте­пень социально-трудовой адаптации больных. Основными нарушениями у этой категории больных являются речевые, двигательные и психические. К нарушениям речи относятся афазия, алексия и аграфия. Различают моторную, сенсорную и смешанную афазию. При моторной афазии нарушаются последовательность и сочетание слогов и слов. Понимая обращенную к нему речь, больной не может говорить. При сенсорной афазии больной не понимает ни своей, ни чужой речи, отвечает на вопросы не по существу, речь его представ­яет набор слов. При смешанной афазии наблюдается соче­тание моторной и сенсорной афазии. Алексией называют утрату понимания письменной речи, аграфией — утрату функции письма.

Больные с нарушениями речи нуждаются в постоянном наблюдении и повышенном внимании. Чувствуя, что речевой контакт с ними затруднен, такие больные становятся замкну­тыми, нервозными, что отрицательно сказывается на течении заболевания. Медицинским работникам необходимо проявлять максимум сдержанности и находчивости при разговоре с больным, так как на выяснение того или иного вопроса приходится затрачивать довольно много времени.

К двигательным нарушениям относятся центральные спа­стические параличи, парезы, нарушения координации движений, а также периферические параличи и парезы вследствие поражения периферических нервов. Параличом называют выпадение, а парезом — ослабление двигательных функций вследствие поражения двигательных центров или проводя­щих путей нервной системы. Гемиплегия — это паралич на одной стороне тела (правой или левой), а параплегия — это паралич обеих верхних (верхняя параплегия) или обеих нижних (нижняя параплегия) конечностей. Сочетание верхней и нижней параплегии называют тетраплегией.

Указанные нарушения могут быть выражены в различной степени и встречаться в различных сочетаниях. Больные с нарушениями координации движений и спастическими пара­личами находятся на постельном режиме и нуждаются в пос­тоянном наблюдении медицинского персонала. Их необходимо размещать в палатах, находящихся рядом с сестринским постом. При уходе за ними проводятся те же мероприятия, что и при лечении спинальных больных. После инсульта часто возникают гемиплегии или геми-парезы с пониженным мышечным тонусом и снижением сухо­жильных рефлексов. В последующем мышечный тонус быстро увеличивается, и у больного развивается порочная поза Вернике — Манна. Основной задачей восстановительных мероприятий является улучшение функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, предупреждение развития контрактур и формирования позы Вернике — Манна.

Для создания более выгодных и удобных положений конечностей после нарушения мозгового кро­вообращения с первых же дней необходимо проводить лечение положением, т. е. принимать меры, препятствующие укоро­чению парализованных мышц, развитию контрактур и повы­шению мышечного тонуса, а также для предупреждения возникновения болей в плечевом суставе паретичной руки. Приступая к лечению положением, необходимо исходить из принципа противопоставления лечебной позы обычной позе, развивающейся при гемиплегии. Руку в положении разги­бания в локтевом суставе и с отведенным плечом следует укладывать ладонью вверх, на пальцы и кисть накладывать груз (примерно 1,5—2 кг), удерживая руку в таком положении в течение 20—30 мин. Затем груз снимают, и по­ложение руки изменяется. После продолжительного отдыха целесообразно повторно укладывать руку в то же положение.

При укладке конечностей, как и при всех других процеду­рах, следует избегать неприятных болевых ощущений, особенно при укладке левой руки, так как это может сопровождаться неприятными ощущениями в области сердца (соматовисцеральный рефлекс). Для правильной укладки нижней конечности можно ис­пользовать доску для упора или ящик, удерживающий стопу в положении тыльного сгибания. Следует помнить, что при гемиплегии имеется наклонность к наружной ротации бедра. Вследствие этого в положении на спине стопа чаще всего повернута кнаружи и опирается частично на наружный край. Для исправления этого положения под наружный край стопы подкладывают валик или мешочек с песком. Данную укладку можно повторять 4—6 раз в день по 30—60 мин. Для удержания верхних и нижних конечностей в заданном положении используются специальные лонгеты, мягкие валики, мешочки с песком. Во время лечения положением больные должны поддерживать активное расслабление мышц. В случае нарушения нормальных анатомических соотно­шений между головкой плеча и суставной впадиной, при ходьбе и в положении «сидя» предплечье фиксируется косын­кой или повязкой.

Ранний период восстановления нарушенных функций начи­нается через 7—10 дней после инсульта и продолжается 3—4 нед. В этом периоде происходит избирательное повы­шение тонуса сгибателей верхней конечности и разгибателей нижней конечности, что приводит к соответствующим конт­рактурам. Появляются содружественные, а затем и активные движения в тазобедренном, а позднее — и в плечевом суставе. Движения в суставах кисти восстанавливаются очень мед­ленно.

Занятия лечебной гимнастикой начинают в раннем периоде, с движений в крупных суставах сначала здоровой, а затем и больной стороны. Основными задачами ЛФК являются укрепление мышц здоровой стороны тела, восстановление и компенсация утраченных функций конеч­ностей, предупреждение развития позы Вернике — Манна. При этом используют те же комплексы упражнений, что и у больных с поражением спинного мозга. Отличия зак­лючаются в том, что упражнения у больных с нарушениями мозгового кровообращения проводятся в более медленном темпе во избежание повышения артериального давления. Не следует заставлять больного выполнять все упражнения комплекса. Больные должны выполнять только посильные упражнения. Произвольные активные движения можно проводить с по­мощью шнура с петлей, перекинутого через блок. Пассивные движения в суставах паретичных конечностей производит методист ЛФК. При достаточном объеме активных движений в комплекс вводят упражнения с дозированным сопротивлением, исполь­зуя резиновую тягу, груз и т. п. Упражнения выполняют 2 раза в день — утром и после дневного отдыха. Необходимо заставлять больных постоянно пользоваться паретичными конечностями при самообслуживании.

Через 3—5 недель при восстановлении некоторых движений и удовлетворительном общем состоянии больных можно уса­живать в постели, а затем и спускать ноги. После адаптации к вертикальному положению и предварительных упражнений для мышц ног и туловища типа «езды на велосипеде» с исполь­зованием специального тренажера (рис. 11), который может крепиться к спинке кровати, на 6-й неделе больных начинают осторожно обучать ходьбе, сначала поддерживая с двух сторон, а затем — с одной. В последующем можно обучать ходить на месте, в брусьях, а также по следовой дорожке с палочкой. Стопу при этом удерживают с помощью рези­новой тяги. Упражнения заканчивают ходьбой с преодолением препятствий и ходьбой по лестнице. Во время ходьбы паре-тичную верхнюю конечность фиксируют в положении супи­нации и некоторого отведения.

Через 8—10 нед больного можно выводить на прогулки. У больных с локализацией патологического очага в головном мозге могут наблюдаться расстройства мышления, слабоумие, снижение памяти; они иногда становятся эгоистичными, злоб­ными, жестокими и лживыми. Может наблюдаться эйфория, благодушно-оптимистическое, беззаботное настроение при глубоком нарушении критики к своему тяжелому состоянию. У некоторых больных могут возникать нарушения аппетита.

К тяжелым осложнениям при травмах черепа и головного мозга относятся эпилептические припадки, которые разде­ляются на малые (с кратковременным затемнением сознания без судорог) и большие. При большом эпилептическом при­падке больной теряет сознание, падает, появляются судороги, подергивания мышц лица, запрокидывание головы, хриплое дыхание, выделение пены изо рта (часто окрашенной кровью вследствие прикусов языка). Мышцы туловища и конечностей напряжены. Появляются клонические судороги, выступает обильный пот, лицо становится цианотичным или бледным, зрачки расширяются, реакция их на свет отсутствует. Про­исходит непроизвольное мочеиспускание. Постепенно судо­роги уменьшаются, и через 3—5 мин припадок кончается.

При развитии припадка необходимо оказать неотложную помощь: положить больного на спину, повернуть его голову немного набок, подложить подушку или что-нибудь мягкое под голову, чтобы предотвратить травматизацию, вставить между зубами ложку, обернутую марлей, чтобы предохранить язык от прикусывания, расстегнуть ворот и пояс. Во время припадка не следует трогать больного и стараться приводить его в чувство, надо ждать окончания припадка. Во время приступа больному вводят внутривенно или внутримышечно препараты, назначенные врачом. После приступа дают противосудорожные препараты.

Физиотерапевтическое лечение при послед­ствиях травм черепа и головного мозга, применяемое в центре реабилитации, проводится для восстановления обратимых морфологических изменений в мозге и функциональных вза­имоотношений в центральной нервной системе, нормализация тонуса вегетативной нервной системы, ликворо- и кровообращения, предупреждения образования рубцов.

При последствиях острого нарушения мозгового кровообращения может быть также применена физиотерапия, но с учетом сроков сопутствующих заболеваний. Со 2—3-го дня, при отсутствии противопоказаний, назначают массаж. Производят легкое массирование разгибательной группы мышц парализованной конечности (продолжительностью 5—7 мин, через 2—3 дня), время массирования увеличивают по 1 мин и постепенно доводят до 20—30 мин, курс — 20—30 процедур, с повторением через 1—2 мес.

69.Детский церебральный паралич (ДЦП),его комплексное лечение. Детский церебральный паралич - тяжелое заболевание нервной системы, которое проявляется спастическим парезом или параличом центрального происхождения. Возникает заболевание под влиянием различных внутриут­робных, родовых и послеродовых причин, в числе которых аномалии развития, инфекции, травмы, кровоизлияния. Изучение причин, вызывающих этот тяжелый недуг, и по­иск методов лечения продолжают оставаться одной из актуальных проблем современной медицины.

Клинические основные симптомы спастического пареза, паралича — это изменения тонуса мышц, спазм мышц, по­вышение сухожильных рефлексов, появление патологиче­ских рефлексов, снижение силы мышц, проявление содружественных движений и гиперкинеза. Развиваются конт­рактура и деформации конечностей; могут быть расстройст ва координации движений.

Парезы могут распространяться на все конечности (тетрапарез), на конечности одной стороны тела (гемипарез), на две руки или ноги (парапарез) и на одну конечность (монопарез).

Массаж и лечебная гимнастика — обязательные факторы лечения,<в процессе которого используют всевозможные воз­действия:

• лечение положением;

• упражнения на расслабление;

• самые различные приемы стимуляции мышц — штрихо­вание по ходу движения, точечный массаж, пощипы­вание;

• восстановление элементарных движений;

• упражнения для выработки правильной лозы;

• воспитание целостных двигательных актов.

Лечебную гимнастику начинают с массажа. Для спастиче­ских мышц- применяют только легкие приемы поглаживания, растирания, вибрации, для мышц-антагонистов — все приемы, исключая глубокое разминание.

Пассивные упражнения проводят медленно, с полной ам­плитудой движения для растяжения спастических мышц. Активные упражнения вначале проводят с посторонней по­мощью, в дальнейшем — без нее. По мере роста ребенка, в зависимости от возрастных изменений, применяют упраж­нения с предметами, игрушками, на гимнастической стенке, физические упражнения в воде и плавание, игры.

Лечебную гимнастику применяют постоянно, массаж — курсами по 20-25 процедур, с перерывом не менее 10 дней, несколько раз в год.

Больным детям массаж назначает врач, и проводить его должен квалифицированный специалист.

Клинические наблюдения показали, что эффективны ме­тодики ЛФК и массажа, дифференцированные с учетом воз­раста ребенка, причины, сущности заболевания или травмы, особенностей их течения, состояния нервной системы, а так­же специфики действия каждого из приемов массажа. Поэ­тому массаж одной и той же области тела при разных, забо­леваниях различен и методики его строятся с учетом выше­указанных положений.

Правильная дифференцированная методика физических упражнений и массажа оказывает благоприятное влияние на организм, повышает эффективность лечения, способствуя при ряде заболеваний выздоровлению, при тяжелых заболе­ваниях отдаляет наступление инвалидности. Неправильная методика их применения или назначения в такой фазе заболевания, при которой они противопоказаны, может вызвать обострение патологического процесса. Поэто­му, применяя массаж, необходимо знать не только показа­ния, но и противопоказания к его назначению, чтобы не причинить вред больному ребенку.