Глава 6. Переливание компонентов и препаратов крови

Достижения двух последних десятилетий в области фракционирова­ния крови, углубленное изучение функций клеток, методов их сохранения, положительный клинический опыт применения отдельных клеток, плазмы и ее препаратов явились основанием для пересмотра традиционного отно­шения к переливанию крови, появилось новое направление - компонентная гемотерапия. Она достаточно хорошо представлена в монографии А.Г. Румянцева с соавторами "Клиническая трансфузиология" (1997) и мо­нографии Ю.Л. Шевченко с соавторами "Руководство по общей и клини­ческой трансфузиологии" (2003). При изложении этого раздела мы будем придерживаться основных положений, указанных в этих монографиях и в приказе № 666 МЗ РК 18.09.2009 о Правилах хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов.

Переливание компонентов крови проводится по всем правилам переливания цельной крови! Принципы компонентной терапии сводятся к восполнению дефицита в организме больного тех или иных клеток крови, белков, факторов свертывания переливанием не цельной крови, а эритроцитной массы, концентратов тромбоцитов или лейкоцитов, плазмы или ее препаратов.

1. Клеточные компоненты крови

К клеточным компонентам крови относятся эритроцитные компо­ненты (эритроцитная масса; эритроцитная взвесь; эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами; эритроцитная масса, разморо­женная и отмытая, "Модифицированная кровь"), концентрат лейкоцитов, концентрат тромбоцитов.

1. Эритроцитные компоненты

Эритроциты являются основными клеточными компонентами крови. Учреждения службы крови заготавливают ряд эритроцитных сред, которые различаются содержанием остаточной плазмы, лейкоцитов, тромбоцитов, наличием или отсутствием ресуспендирующего консервирующего раство­ра. Различают следующие разновидности эритроцитных сред.

Эритроцитная масса

Эритроцитная масса (ЭМ) - это продукт первичного фракциониро­вания крови, состоящий из эритроцитов высокой концентрации (70-80%), плазмы (20-30%) и небольшого количества тромбоцитов и лейкоцитов. Она применяется при анемиях, так как основное назначение эритроцитов присоединять кислород и углекислоту. Гемоглобин эритроцитов в легких присоединяет кислород, переносит и передает его тканям, а из тканей за­бирает двуокись углерода, переносит ее в легкие, с выдыхаемым воздухом она выделяется наружу. Срок хранения ЭМ, заготовленной из крови, кон­сервированной на глюгицире или цитроглюкофосфате, составляет 21 день.

Эритровзвесь

Эритровзвесь (ЭВ) представляет собой эритроцитную массу в рас­творе 0,9% хлорида натрия или в специальном консерванте, например, "Модежель", который представляет собой 8% раствор модифицированного желатина, гидрокарбоната и хлорида натрия. ЭВ, приготовленная на таком консерванте, оказывает выраженное гемодинамическое и реологическое действие. Кроме того, модежель обеспечивает сохранность морфофунк­циональных свойств эритроцитов при температуре +4°С в течение 21 дня. Благодаря меньшему содержанию плазмы, лейкоцитов и тромбоцитов ЭВ обладает меньшей реактогенностью по сравнению с цельной кровью. Она широко используется при острой кровопотере.

Эритроконцентрат

Эритроконцентрат (ЭК) представляет собой более совершенную эритроцитную среду с полным удалением плазмы и лейкоцитарного слоя. Количество эритроцитов в ЭК составляет 90-95%. Перед переливанием ЭК разбавляют 0,9% раствором хлорида натрия в соотношении 1:1 или специ­альным консервантом.

Эти компоненты, как и консервированная кровь, хранятся в холо­дильнике при температуре +4-6°С в течение 21 дня. С увеличением срока хранения происходит процесс "старения" эритроцитов. Приживаемость эритроцитов у реципиента, при переливании ЭМ 21-дневного срока хране­ния, через сутки после переливания составляет 70%. Поэтому в настоящее время разработан способ восстановления ЭМ.

Восстановленная эритроцитная масса Способ восстановления или "омолаживания" ЭМ заключается в ее инкубации, при температуре +37°С в течение 1,5 часов, в восстанавли­вающем растворе под названием “Эритропифаден”. Этот раствор состоит из рибоксина, пирувата натрия, фосфата натрия, аденина и изотонического раствора хлорида натрия. Срок хранения восстановленной ЭМ составляет 3-4 дня при температуре +4°С. Разработан способ криоконсервирования "омоложенных" эритроцитов в жидком азоте при температуре -196°С, что позволяет значительно продлить срок их годности.

Эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ)

Клинический опыт показывает, что при многократных гемотрансфу­зиях крови и ЭМ, возникает аллоиммунизация, связанная с антигенами лейкоцитов и тромбоцитов. На этом фоне переливание крови может сопро­вождаться развитием посттрансфузионной негемолитической реакции. В связи с этим определенная группа больных нуждается в переливании ЭМОЛТ. Ее можно получить путем серийного центрифугирования и трех­-, пятикратного отмывания ЭМ. Однако этот метод отличается большой трудоемкостью и потерями до 20-30% ЭМ. Разработан новый метод полу­чения ЭМОЛТ, заключающийся в кратковременном (15 минут) прогрева­нии (+37°С) дозы консервированной крови двух-, пятидневного хранения с последующим центрифугированием, удалением плазмы и лейкоцитарного слоя (без отмывания ЭМ). Этот метод позволяет удалить 82-90% лейкоци­тов. За рубежом для получения ЭМОЛТ используют специальные фильт­ры, обеспечивающие удаление до 90-99% клеток.

Эритроцитная масса, размороженная и отмытая

Способ криоконсервирования, размораживания и отмывания эритро­цитов изложен выше, в разделе "Консервирование ЭМ путем заморажива­ния". Размороженные и отмытые эритроциты необходимо использовать в течение 24 часов. Размороженные, отмытые и взвешенные в растворе эритроциты внешне не отличаются от ЭВ, являются трансфузионной сре­дой, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами.

"Модифицированная кровь”

"Модифицированная кровь" получается после удаления из консерви­рованной крови лейкоцитарного слоя. Она успешно переливается при ост­рой кровопотере, шоке и всех других состояниях, где необходимы эритро­циты и плазма, особенно в случаях проявления аллоиммунизации лейкоци­тами и тромбоцитами.

Эффективность переливания переносчиков газов крови должна прак­тически оцениваться при каждом переливании. В качестве критериев эф­фективности, помимо клинических данных, используются показатели ОЦК, насыщение крови кислородом, количественное увеличение уровня гемоглобина, гематокрита и эритроцитов. Переливание одной единицы ЭМ (т.е. количества эритроцитов из одной кровосдачи объемом 450 мл) повы­шает, как правило, уровень гемоглобина примерно на 10 г/л и уровень гематокрита на 3%. При отсутствии продолжающегося кровотечения пере­ливание 250 мл ЭМ уже через час приводит к увеличению ОЦК на эту же величину. Прирост гемоглобина после гемотрансфузии ниже ожидаемого уровня может наблюдаться при продолжающемся кровотечении, спленомегалии, иммунологической несовместимости и длительной гипертермии. Причина неэффективного переливания эритроцитов в каждом конкретном случае должна быть проанализирована. Преимущества и специальные по­казания к трансфузии ЭМ представлены в таблице 6.

Преимущества	Показания
Повышенная кислородтранс- портная активность в малом объ­еме трансфузионной среды	Анемии и анемические гипоксии, особенно при опас­ности гиперволемии, сердечно-легочной, почечной недостаточности
Отсутствие или минимальное содержание сенсибилизирующих факторов (белки плазмы, лейко­циты, тромбоциты)	Анемии в сочетании с посттранфузионными реакция­ми при повторных гемотрансфузиях, связанных с сен­сибилизацией, аллергией, наличием ауто- и изоим- мунных антител Профилактика аллоиммунизации, тканевой несовмес­тимости, синдрома массивных трансфузий. Гемолити­ческая анемия Трансплантация тканей и органов
Отсутствие или низкое содержа­ние продуктов распада и вазоак­тивных веществ (калия, натрия, гистамина и др.)	Анемии в сочетании с сердечной и почечной недоста­точностью, нарушением функции печени
Сниженное содержание микро­агрегатов	Анемии в сочетании с сердечно-легочной недостаточ­ностью, угрозой тромбэмболии
Отсутствие плазменных факто­ров гемокоагуляции и большей части тромбоцитов	Анемии в сочетании с тромбофлебитической болез­нью, склонностью к гиперкоагуляции крови, тромбо­зам, повышенная чувствительность к белкам плазмы
Сниженный риск заражения сы­вороточным гепатитом	Все пациенты
Возможность использования ЭМ, полученной из крови 0(1) группы	Все пациенты