2. Препараты плазмы крови

Впервые фракционирование плазмы осуществлено американским ученым Эдвином Коном в 1940 году, когда им был получен альбумин и γ- глобулин. В настоящее время из плазмы получают различные препараты:

1. Препараты комплексного действия - альбумин (5, 10 и 20% рас­творы), протеин.

2. Препараты гемостатического действия - криопреципитат, концен­трат VIII фактора, протромбиновый комплекс (PPSB), фибриноген, тром­бин и другие.

3. Препараты фибринолитического действия (фибринолизин).

4. Препараты иммунологического действия - γ-глобулин, иммуног­лобулин, специфические иммуноглобулины (антирезусный, антистафилококковый, протвостолбнячный).

В связи с широким внедрением в практику препаратов плазмы, наме­тилось некоторое ограничение использования цельной плазмы. Она стала играть роль сырья для получения вышеперечисленных препаратов. При­менение препаратов плазмы крови позволяет строго корригировать нару­шенное состояние организма, восполнять только недостающие факторы, не вызывая аутоиммунизацию к другим антигенным структурам, находящим­ся в цельной плазме. Переливание препаратов плазмы также осуществляют с проведением биологической пробы.

Препараты комплексного действия

Эти препараты выполняют многогранные функции, оказывают гемодинамическое, дезинтоксикационное и ряд других действий.

Альбумин - белковый препарат плазмы крови. В организме синтези­руется в печени, катаболизм его проходит в органах и тканях, где он гид­ролизуется до аминокислот. Недостаток альбумина в крови приводит к серьезным изменениям в организме. У лиц с врожденной гипоальбуминемией отмечается ряд клинических симптомов: гипотензия (90/60 мм рт. ст.), нарушения микроциркуляции, гиперглобулинемия, нарушение фильт­рационной и реабсорбционной способности почек. Физиологическая роль альбумина состоит в поддержании онкотического давления и объема кро­ви, в транспорте ряда физиологически активных веществ, а также эндоген­ных метаболитов и лекарственных веществ. Растворы альбумина оказыва­ют гемодинамическое, белковозаместительное, детоксикационное действие.

Показанием к применению альбумина являются: травматический шок, острая кровопотеря, гнойные процессы, ожоги, сепсис, нарушение белковообразовательной функции печени, интоксикации различного генеза. Применяется альбумин в виде 5, 10, и 20% растворов. Сочетанное при­менение растворов альбумина и полиглюкина нецелесообразно, так как препараты декстрана длительное время циркулируют в сосудистом русле, повышая онкотическое давление, при этом нарушается функция альбумина и тормозится его выработка в печени. При кровопотере можно применять растворы альбумина в комбинации с другими коллоидными препаратами (модежель и др.) и кристаллоидными растворами в соотношении 1:2:2.

Абсолютных противопоказаний к применению альбумина нет. Отно­сительными противопоказаниями могут быть артериальная гипертензия, не остановленное кровотечение, аллергические реакции на введение любых белковых препаратов в анамнезе.

Протеин - белковый препарат плазмы крови, предназначенный для трансфузии по тем же показаниям, что и альбумин. В протеине содержится до 80% альбумина, остальная часть состоит из глобулиновых фракций. Возмещение кровопотери переливанием раствора протеина не должно пре­вышать одного литра, в виду того, что может быть ситуация, когда в крови реципиента имеются антитела к глобулиновым фракциям, что приведет к развитию синдрома аллогенной крови. Протеин оказывает антианемическое действие, так как содержит до 2,5 мг % трехвалентного железа в виде альбумината.

Полибиолин - комплекс белков плазмы крови, выделяемый при спиртоводном фракционировании донорской крови или сыворотки, полу­ченной из ретроплацентарной крови. В состав этого препарата входят аль­бумин (10-24%), α-глобулины (55-68%), β-глобулины (15-30%). Полибио­лин подвергается пастеризации, представляет собой сухой порошок желто­ватого цвета, выпускается во флаконах по 0,5 г. Его разводят ex tempore в 5 мл 0,25-0,5% раствора новокаина и вводят внутримышечно, курсами, до 10 инъ­екций. Препарат оказывает в основном противовоспалительное действие, поэтому применяется при острых и подострых воспалительных заболева­ниях (аднексит, плексит, невралгия, хронический рецидивирующий фу­рункулез).

Глюнат - комплексный препарат плазмы и сыворотки крови челове­ка, подвергнутый двукратной стерилизации с добавлением глюкозы и на­трия гидрокарбоната. Препарат был разработан в 50-х годах XX столетия академиком А. Н. Филатовым и не потерял актуальности до настоящего времени ("сыворотка Филатова"). Выпускается глюнат в ампулах по 1,0 и 4,0 мл, обладает общестимулирующим действием (ускоряет регенерацию тканей, повышает неспецифическую резистентность организма); применя­ется при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, незажи­вающих язвах на коже и при других заболеваниях. Препарат вводят внут­римышечно, курсами, в дозе от 1,0 до 10,0 мл по нарастающей, а затем, по­степенно снижая дозу).

Противопоказанием к применению этого препарата является актив­ный туберкулез легких, онкологические и сосудистые заболевания.

Препараты гемостатического действия

К этой группе относятся препараты, применяющиеся для коррекции свертывающей системы крови.

Криопреципитат - препарат плазмы крови, содержащий ее криоглобулиновую фракцию. Предназначен для возмещения дефицита плазмен­ных факторов системы свертывания крови. Криопреципитат получают пу­тем центрифугирования размороженной плазмы с помощью аппаратов "Гемакон 500/300" и "Компопласт"; выпускается в замороженном и сухом виде в пластиковых мешках или флаконах по 15,0 мл. Замороженный пре­парат хранится при температуре -40°С в течение трех месяцев, сухой пре­парат хранится при температуре +4-8°С в течение года.

Криопреципитат содержит антигемофильный глобулин (фактор VIII), фибриноген, фактор Виллебранда, IgA, IgG, ингибиторы фибринолиза и протеаз. Препарат используют в лечении больных гемофилией А и бо­лезнью Виллебранда, применяют также в лечении ДВС-синдрома. При пе­реливании криопреципитата обязательно проводят пробы на его совмести­мость по резусной и групповой принадлежности.

Концентрат фактора VIII. В индустриально развитых странах с конца 60-х годов стали применять этот препарат, представляющий собой криопреципитат, очищенный от фибриногена. Имеются концентраты этого препарата с высоким содержанием фактора Виллебранда, предназначенно­го для лечения одноименной болезни. Кроме этого, имеются еще рекомби­нантные препараты фактора VIII, получаемые методами генной инжене­рии, их используют в лечении различного рода коагулопатий.

Препараты фактора IX. В России выпускается препарат в виде протромбинового комплекса (PPSB), в котором содержится от 200 до 1000 МЕ активного фактора IX а также имеются факторы II (протромбин), VII (проконвертин), IX (антигемофильный глобулин В) и X (фактор Стюарта). За рубежом выпускаются как концентрированные, так и активированные препараты фактора PPSB. Протромбиновый комплекс выпускается в сухом виде во флаконах, перед употреблением его растворяют и медленно вводят в вену из расчета 15-20 МЕ/кг. Показанием к его применению являются гемофилия В, ингибиторная форма гемофилии А, дефицит факторов II, VII, X. Недостатком препаратов такого рода является их тромбогенность, по­этому для профилактики тромбообразования рекомендуется добавлять 5­10 ЕД гепарина к каждому миллилитру PPSB.

Фибриноген - препарат плазмы, предназначенный для коррекции на­рушений спонтанного гемостаза, связанных с дефицитом фибриногена в циркулирующей крови. Фибриноген синтезируется в печени, в норме его содержание в крови 2,0-4,0 г/л. Запасов фибриногена в организме нет, не считая фибриногена, находящегося в интерстициальной среде, где его в два раза меньше, чем в крови. Без достаточного количества фибриногена в крови невозможен спонтанный гемостаз (образование сгустка крови). Под действием тромбина фибриноген превращается в фибрин, что и обеспечи­вает гемостаз при повреждении сосудов. Препарат фибриногена представ­ляет собой сухой сыпучий порошок, хорошо растворимый в изотониче­ском растворе натрия хлорида. Разовая доза составляет один грамм, суточ­ная - от двух до 15 граммов. Препарат растворяют непосредственно перед применением и вводят внутривенно капельно.

Препараты для местного применения. К ним относятся фибрино­вый клей, гемостатическая губка, аллогенная фибриновая пленка, тромбин. Эти препараты применяются для местного гемостаза (припудривание ран, закрытие обожженных поверхностей с целью гемостаза и стимуляции про­цессов регенерации, особенно у больных гемофилией и геморрагическим диатезом).

Препараты иммунного действия

Они содержат преимущественно концентрат антител, в небольшом количестве имеются некоторые другие защитные факторы (интерферон, факторы роста, антогонисты рецепторов цитокинов, стероиды).

Иммуноглобулины синтезируются В-лимфоцитами и плазматиче­скими клетками, относятся преимущественно к γ-глобулиновой и, частич­но, к β-глобулиновой фракциям белка, состоят из тяжелых и легких цепей полипептидов, соединенных дисульфидными связями.

Иммуноглобулины. Выделяют 5 классов иммуноглобулинов: IgG, IgM, IgA, IgE, IgD.

• IgG составляют около 80% иммуноглобулинов крови, содержат 90% ан­тибактериальных, антитоксических, антивирусных антитела.

• IgM составляют около 12% иммуноглобулинов крови. К ним относятся холодовые гемагглютинины, антистафилококковые и другие антимик­робные антитела. По антимикробному действию, способности активиро­вать комплемент и обеспечивать неспецифическую защиту они в сотни раз превосходят другие иммуноглобулины.

• IgA обнаруживаются преимущественно в жидкостях организма (слюне, желчи, бронхиальном секрете). Антитела этого класса играют важную роль в защите организма от респираторных и кишечных инфекций.

• IgE участвуют в патогенезе аллергических и анафилактических реакций.

• IgD участвуют в дифференцировке лимфоцитов.

В России препараты иммуноглобулинов для внутримышечного вве­дения выпускаются в виде 10 и 16% растворов. Это препараты антистафилококковой, антирезусной направленности, против клещевого энцефалита и другие. После инъекции они медленно поступают в кровь, максимум их концентрация в крови создается только через неделю. Поэтому в лечении они используются в основном при хронических заболеваниях или приме­няются с целью профилактики бактериальных и вирусных инфекций.

Препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения выпус­каются в виде 5 и 10% растворов. За рубежом применяется антицитомегаловирусный иммуноглобулин, имеющий 50% антител к цитомегаловирусу. У нас применяется антистафилококковый иммуноглобулин, разрабатыва­ется антистолбнячный, антисинегнойный иммуноглобулины и иммуногло­булины против клещевого энцефалита. При внутривенном введении этих препаратов действие их в крови проявляется немедленно. Поэтому целесо­образно применение их при острых заболеваниях.

Побочные реакции на введение иммуноглобулинов встречаются ред­ко (в 1% всех применений). Они проявляются повышением температуры, головной болью, болью в спине, сыпью, диареей и легко купируются вве­дением гидрокортизона.

Интерферон. Это белковый препарат, получаемый в основном из лейкоцитов крови, а также из фибробластов соединительной ткани челове­ка. Интерферон оказывает антивирусное и иммунокорригирующее дейст­вие. Различают лейкоцитарный α-интерферон, фибробластный β-интерферон и иммунный γ-интерферон.

Интерферон применяется для профилактики цитомегаловирусной инфекции у больных при трансплантации костного мозга, а также и для лечения вспышек этой инфекции. Благоприятные результаты были полу­чены при местном применении интерферона (в виде капель, ингаляций) для профилактики и лечения острых респираторных заболеваний и гриппа, при опоясывающем герпесе (в виде мазей). Лечение интерфероном в тече­ние 18 месяцев тяжелых форм гепатита приводило к исчезновению антиге­нов вирусов из крови и улучшению морфологической картины печени. При лечении больных рассеянным склерозом α- и β-интерфероном было отмечено снижение числа обострений этого заболевания. Делались попыт­ки в лечении интерфероном злокачественных опухолей, получены обнаде­живающие результаты при лечении рака молочной железы, легкого и дру­гих локализаций злокачественного процесса. Был получен отчетливый те­рапевтический эффект у детей при лечении лейкозов сочетанным приме­нением интерферона и курсов химиотерапии.

Абсолютных противопоказаний к применению интерферона нет, но при его применении могут возникнуть повышение температуры тела, оз­ноб, иногда появляется головная боль, головокружение, боль в мышцах, диарея. Все эти реакции проходят после отмены препарата или снижения его дозы.

Препараты фибринолитического действия

Эти препараты оказывают противосвертывающее действие на кровь, поэтому они показаны при снижении функциональной активности анти­свертывающей системы крови, когда происходит ускорение свертываемо­сти крови с развитием тромботических осложнений. В настоящее время широкое клиническое применение получил фибринолизин и ряд комбини­рованных препаратов.

Фибринолизин (плазмин) - это белковый препарат, относящийся к ферментам, получаемый из плазмы донорской крови или из сыворотки плацентарной крови. Фибринолизин образуется из неактивной формы профибринолизина. Это происходит спонтанно или под влиянием актива­торов (плазменные и тканевые активаторы, урокиназа, трипсин и другие). Широкое клиническое применение нашел препарат фибринолизина, полу­чаемый при помощи активации трипсином.

В настоящее время фибринолизин считается общепризнанным ле­чебным средством, применяемым для эффективного лечения и профилак­тики тромбозов различного происхождения. Поэтому показанием к его применению являются тромбоз магистральных артерий и венозных сосу­дов конечностей, сосудов мозга, портальной системы, острый тромбофле­бит, частые приступы стенокардии, инфаркт миокарда, хирургические вмешательства на сосудах, особенно с использованием сосудистых транс­плантатов, после тромб- или эмболэктомии.

Фибринолизин выпускается в сухом виде во флаконах в дозе 10, 20 или 30 тысяч единиц специфической активности; хранится до шести меся­цев при плюсовой температуре, но не более +10°С. Перед употреблением препарат растворяют в 200 мл апирогенной дистиллированной воды или физиологического раствора натрия хлорида с добавлением 10-15 тыс. ЕД гепарина. Раствор вводят внутривенно, со скоростью 15-20 капель в мину­ту. По окончании вливания больному назначают внутримышечные или внутривенные введения 8-10 тыс. ЕД гепарина три - четыре раза в сутки. При необходимости разовая доза фибринолизина может быть повышена до 40 тысяч единиц, а суточная - до 60 тысяч единиц.

Комбинированные фибринолитические препараты. Наилучший тромболитический эффект, как показали клинические исследования, полу­чается при комбинированном применении фибринолитиков и антикоагу­лянтов. В связи с этим были проведены работы по получению комплекс­ных препаратов, обладающих фибринолитическими и антикоагулянтными свойствами. Одним из таких препаратов является сочетание трипсина с ге­парином. За рубежом этот препарат получил название "трипсепар". Л.Г. Богомолова с соавторами получили отечественный трипсин- гепариновый комплекс, названный "тромболитином". Внутримышечные инъекции тромболитина больным в дозе 100-150 мг по два - три раза в су­тки дали хороший результат при лечении острых тромбозов и эмболий крупных артерий конечностей.

Профилактику тромбоэмболий у плановых хирургических больных, особенно предрасположенных к тромбозам, следует начинать уже в предо­перационном периоде. Для этого назначают гепарин по 5 тыс. ЕД каждые четыре часа в течение четырех - пяти дней; он обладает антикоагулянтным действием, влияет на исходные процессы свертывания крови. Кроме того, гепарин уменьшает выход в кровоток продуктов клеточного метаболизма, в его присутствии клетки легче переносят гипоксию. В последнее время отдается предпочтение низкомолекулярному гепарину - фраксипарину, антитромботическая активность которого выше, чем у классического гепари­на. Фраксипарин выпускается в градуированных шприцах по 0,3 мл, 0,4 мл, 0,6 мл, 1,0 мл. Таким образом, доза препарата может быть адаптирова­на к весу больного. Для профилактики тромбоэмболий фраксипарин вво­дят однократно за 12 часов до операции, а затем со второго дня после опе­рации. Помимо фраксипарина используется фрагмин в суточной дозе 5 тыс. МЕ и клексан - суточная доза 4 тыс. МЕ.

Внедрение в медицинскую практику фибринолизина, тромболизина, стрептокиназы, урокиназы и других препаратов, лизирующих тромб, обес­печило хорошую базу для профилактики и лечения грозных тромбоэмбо­лических заболеваний.