Глава 7. Осложнения при переливании крови и ее компонентов

Переливание крови является потенциально опасным способом кор­рекции и замещения состава крови у реципиента. Осложнения после гемо­трансфузии обусловлены самыми различными причинами и могут наблю­даться в различные сроки после переливания. Одни из них могут быть пре­дупреждены, другие - нет. Поэтому врач, определяя показания к гемо­трансфузии, обязан знать возможные осложнения и уведомить пациента о возможности их развития, уметь их предупредить и лечить. Врач, беседуя с больным о необходимости переливания ему крови или ее компонентов, просит дать письменное согласие на проведение этой процедуры.

Гемотрансфузионные осложнения, встречающиеся в практике, чаще всего связаны с нарушением существующих правил по переливанию кро­ви. По данным Н.Н. Орловой (1970) в 92% случаев осложнения связаны с наличием несовместимости крови донора и реципиента по системе AB0 и резус-фактору, в 6,86% - с переливанием недоброкачественной крови. В остальных случаях осложнения связаны с дефектами техники переливания, что возможно в экстренных ситуациях, когда отмечается поспешность вра­чей в оказании помощи больным (острая кровопотеря, шок и т. д.).

Всеобщее признание получила классификация гемотрансфузионных осложнений, предложенная А.Н. Филатовым (1973). Она предусматривает три группы осложнений:

1. Осложнения механического характера, связанные с погрешностями техники переливания.

2. Осложнения реактивного характера.

3. Перенесение инфекционных заболеваний от донора реципиенту.

Классификация посттрансфузионных осложнений, с изложением вида осложнения и причины его возникновения; осложнения под­разделяются по временному принципу на непосредственные и отдаленные, те и другие могут быть как иммунными, так и неиммунными (таблица 7).

Непосредственные осложнения - это те, которые развиваются во время трансфузии или в ближайшее время после нее.

Отдаленные осложнения - это осложнения, развивающиеся спустя большой период времени (несколько месяцев или лет; при повторных трансфузиях). Они возникают в результате иммунизации реципиента пред­шествующими гемотрансфузиями.

Обычно титр антител к перелитому антигену достигает максимума к 10-14 дню после трансфузии. Если очередная гемотрансфузия совпала с этим периодом, то образовавшиеся антитела вступают в реакцию с перели­ваемыми эритроцитами донора, в которых имеется соответствующий анти­ген. Гемолиз эритроцитов в этом случае выражен слабо, но уровень гемо­глобина может быть снижен, и в крови появляются антиэритроцитарные антитела. Такие отсроченные реакции наблюдаются редко, еще мало изу­чены, специфического лечения обычно не требуется, но необходим кон­троль за функцией почек.

Выделяют следующие основные осложнения, связанные с гемо­трансфузией.

Острый гемолиз

В основе острого посттрансфузионного гемолиза лежит взаимодей­ствие антител реципиента с антигенами донора. Клинические проявления обусловлены развивающимися острым ДВС-синдромом, циркуляторным шоком и острой почечной недостаточностью. При несовместимости по системе AB0 и резус-системе клиника более выражена. Клинические при­знаки острого гемолиза могут появиться уже во время переливания или вскоре после него. Основными симптомами несовместимости при гемо­трансфузии являются боль в груди, животе или пояснице, чувство жара, кратковременное возбуждение, тахикардия, а затем отмечается снижение АД. В крови выявляются признаки внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия, билирубинемия), в моче - гемоглобинурия, затем развивается острая почечная недостаточность (ОПН), которая приводит к повышению в крови креатинина, мочевины и калия. В течении ОПН выделяют сле­дующие периоды: олигоанурия, восстановление диуреза, выздоровление.

Вид осложнения	Причина
Непосредственные
иммунные
Острый гемолиз	Групповая несовместимость эритроцитов донора и реципиента
Г ипертермическая негемолитическая реакция	Гранулоциты донора в переливаемой среде
Анафилактический шок	Антитела класса IgA
Крапивница	Антитела к белкам плазмы
Некардиогенный отек легких	Антитела к лейкоцитам или активация комплемента
неиммунные
Острый гемолиз	Разрушение эритроцитов донора вследст­вие нарушения темпера-турного режима хранения или сроков хранения подготовки к переливанию, смешивания с гипо­тоническим раствором
Бактериальный шок	Бактериальное инфицирование пере-ливаемой среды
Острая сердечно-сосудистая недо-статочность, отек легких	Волемическая перегрузка
Отдаленные
иммунные
Гемолиз	Повторные трансфузии с образованием антител к антигенам эритроцитов
Реакция «трансплантат против хозяина»	Переливание необлученных стволовых клеток
Посттрансфузионная пурпура	Развитие антитромбоцитарных антител
Аллоиммунизация антигенами эритроци­тов, лейкоцитов, тромобоцитов или плаз­менными белками	Действие антигенов донорского происхождения
неиммунные
Перегрузка железом - гемосидероз органов	Многочисленные переливания эритроцитов
Гепатит	Чаще вирус С, реже - В, очень редко - вирус А
Синдром приобретенного иммунодефицита	Вирус иммунодефицита человека
Паразитарные инфекции	Малярия

В период олигоанурии возникают нарушения функций важнейших органов и систем (центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, системы крови, органов дыхания). Продолжительность периода олигоанурии - от трех до 30 дней.

При благоприятном течении период олигоанурии сменяется перио­дом восстановления диуреза. В конце второй - начале третьей недели бо­лезни начинается полиурия с симптомами дефицита калия в организме: страдает функция нервно-мышечной системы (адинамия, мышечная сла­бость, боли в мышцах, судороги, восходящие параличи), возможно разви­тие экстрасистолической аритмии и острой дилатации сердца.

Период выздоровления начинается с нормализации диуреза (до 1,5­л/сутки) и длится до шести и более месяцев. Содержание азотистых со­единений в крови снижается до нормального уровня, нормализуется водно­электролитный баланс.

Тяжесть клинического течения острого гемолиза зависит от объема перелитых несовместимых эритроцитов.

Лечение острого гемолиза предусматривает немедленное прекраще­ние переливания эритроцитсодержащей среды (с обязательным сохранени­ем ее для последующего исследования) и проведение интенсивной инфузионной терапии (иногда в две вены) под контролем ЦВД. Внутривенно вводят глюкозо-солевые растворы (5% раствор глюкозы, раствор Рингера), коллоидные препараты (оптимально - альбумин), гемодинамические кро­везаменители (реополиглюкин, желатиноль, оксиамал, полиоксидин); для профилактики ДВС-синдрома переливают свежезамороженную плазму. При отсутствии анурии и восстановлении ОЦК назначают осмодиуретики (лазикс, манитол) для стимуляции диуреза и уменьшения осаждения про­дуктов гемолиза в дистальных канальцах нефронов (тактика форсирован­ного диуреза). Одновременно показано проведение экстренного плазмафереза, в объеме до 1,5 литров, с целью удаления из циркулирующей крови свободного гемоглобина и продуктов деградации фибриногена. Удаленная плазма возмещается свежезамороженной. Обязательным является внутри­венное введение преднизолона в дозе 3-5 мг/кг массы тела.

Если у больного развивается тяжелая анемия (гемоглобин менее 60 г/л), то осуществляют переливание индивидуально подобранной эритроцитной взвеси с физиологическим раствором. Назначение допамина в ма­лых дозах (до 5 мкг/кг массы тела в минуту) улучшает почечный кровоток и способствует более успешному лечению гемолитического шока.

В случае безуспешного лечения, когда у больного продолжается ану­рия более суток (выявляется уремия и гиперкалиемия), показано примене­ние экстренного гемодиализа.

Бактериальный шок

Бактериальный шок развивается при переливании инфицированной крови, в которой некоторые бактерии могут быстро размножаться и про­дуцировать эндотоксины. Клиническая картина при переливании бактери­ально загрязненной трансфузионной среды проявляется высокой лихорад­кой, тяжелой гипотонией, судорогами, затемнением сознания, рвотой, диа­реей, болями в мышцах, что напоминает клиническую картину септиче­ского шока. Клиническая симптоматика развивается быстро, иногда уже через пять минут (на первую порцию биологической пробы) могут раз­виться внутрисосудистый гемолиз, дегенеративно-воспалительные изме­нения внутренних органов, острая печеночно-почечная недостаточность, септикотоксемия.

Тяжесть клинического течения такого осложнения диктует необхо­димость немедленного проведения противошоковых лечебных мероприя­тий, включающих массивные обменные переливания крови, коррекцию ДВС-синдрома, введение больших доз антибиотиков.

Гемотрансфузионные реакции

Пирогенные реакции - реакции, связанные с внесением пирогенов в сосудистое русло вместе с консервированной кровью. Пирогенами могут быть продукты распада белков плазмы, лейкоцитов, другие факторы, в том числе и микробного происхождения. По степени тяжести пирогенные ре­акции могут быть легкие, средней тяжести и тяжелые с соответствующим повышением температуры тела на один, полтора - два и более чем на два градуса Цельсия. Больных беспокоят головные боли, боли в мышцах, не­домогание, озноб, отмечается учащение пульса и дыхания. При реакции тяжелой степени наблюдаются потрясающий озноб, цианоз губ, рвота, бо­ли в пояснице и мышцах, крапивница и отеки, типа отека Квинке. В такой ситуации необходимо исключить переливание инфицированной крови.

Лечение - симптоматическое. Необходимо согреть больного, назна­чить аспирин или амидопирин, глюкокортикостероиды, ввести внутривен­но хлористый кальций, наладить внутривенное введение глюкозо-солевых растворов.

Аллергические реакции - обусловлены сенсибилизацией плазменных белков к групповым антигенам, различным иммуноглобулинам, антигенам лейкоцитов и тромбоцитов. Эти реакции проявляются лихорадочным со­стоянием, но на первый план выступают симптомы аллергического харак­тера: одышка, вплоть до удушья, тошнота, рвота.

Для профилактики аллергических реакций перед переливанием кро­ви можно ввести антигистаминные препараты (димедрол, диазолин, супрастин). Для лечения возникших аллергических реакций используют антигистаминные и десенсибилизирующие средства (хлористый кальций, глю­кокортикостероиды).

Анафилактические реакции - встречаются реже и обусловлены изо­сенсибилизацией к иммуноглобулину А. Обычно это лица старше 40 лет, имеющие в анамнезе беременность, переливание крови или ее компонен­тов. Анафилактические реакции проявляются сразу, во время переливании крови, или через несколько дней, в зависимости от наличия строго специ­фических или менее специфических антител к иммуноглобулину А. Эти реакции также проявляются повышением температуры тела, появлением сыпи типа крапивницы, болью в суставах и другими признаками сыворо­точной болезни. В тяжелых случаях течения анафилактической реакции может развиться анафилактический шок, проявляющийся во время транс­фузии беспокойством больных, затруднением дыхания, цианозом, сниже­нием АД. В последующем возможно развитие отека легких.

Лечение должно быть безотлагательным и носить комплексный ха­рактер (антигистаминные, десенсибилизирующие, сердечные и бронхолитические препараты, коррекция КОС, инфузионная терапия).

Механические осложнения

Осложнения механического характера связаны с погрешностями техники переливания крови и ее компонентов.

Острая волемическая перегрузка. При высокой скорости трансфу­зии быстрое повышение ОЦК сопровождается повышением АД и ведет к ухудшению состояния пациентов с заболеваниями сердца и легких, а также с хронической анемией, при которой часто отмечается увеличение объема циркулирующей плазмы. Клинически это проявляется повышением АД, одышкой, сильной головной болью, отмечаются кашель, цианоз, ортопноэ, дыхание становится затрудненным, может развиться отек легких.

Необходимо немедленно прекратить трансфузию, перевести больно­го в сидячее положение, дать кислород и ввести мочегонные средства (лазикс, маннитол). Обычно клиника волемической перегрузки быстро купи­руется. Если же признаки гиперволемии не проходят, то показан плазмаферез. Профилактикой гиперволемии является медленное введение трансфузионной среды - 1,0 мл/кг массы тела в час.

Острое расширение сердца. Встречается редко, может быть у боль­ных с патологическими изменениями миокарда. Проявляется одышкой, та­хикардией, снижением АД, цианозом. Далее может наступить остановка сердца.

При этом осложнении следует немедленно прекратить трансфузию крови, ввести внутривенно 5,0-10 мл 10% раствора хлористого кальция. При появлении брадикардии вводится атропин, с осторожностью можно ввести внутривеннострофантин 0,05% 0,5–0,7 мл в растворе 5-10% глюкозы с витаминами или коргликон 0,06% в той же дозе. При остановке сердца осуществляют реанимационные ме­роприятия.

Воздушная эмболия. Представляет опасность одномоментное посту­пление в сосудистое русло даже двух - трех см³ воздуха, особенно в случа­ях переливания крови под давлением. Когда уровень крови опускается ни­же иглы во флаконе, воздух из трансфузионной системы поступает в вену больного и далее в правую половину сердца, а затем в легочную артерию, закупоривая основной ее ствол или ветви. Это проявляется внезапным ухудшением состояния больного, он задыхается, хватается руками за грудь, жалуется на боли в груди, пульс учащается, становится слабого на­полнения, снижается АД, мгновенно проявляется цианоз верхней полови­ны тела, наступает остановка дыхания и сердца.

Оказание помощи заключается в проведении реанимационных меро­приятий, которые часто оказываются неэффективными.

Эмболия и тромбоз вен. Во время гемотрансфузии возможна эмбо­лия сгустками крови. Тромбоз вен может развиться вследствие травмы стенки вены при ее пункции или венесекции.

Нарушение кровообращения в конечности при внутриартериальном переливании крови. Это осложнение может быть вызвано спазмом ар­терий или эмболией их сгустками крови, либо развитием тромбоза в месте пункции артерии.

В комплекс лечения включают сосудорасширяющие препараты, про­ведение пери- и внутриартериальных новокаиновых блокад (20 мл 1% рас­твора новокаина с 5 тыс. ЕД гепарина), паранефральной блокады или бло­кады симпатических узлов. При развитии тромбоза или эмболии артерий проводится хирургическое лечение, направленное на удаление тромба или эмбола.

Инфекционные осложнения

При переливании крови реципиенту могут переноситься многие ин­фекционные заболевания: грипп, корь, возвратный и сыпной тифы, оспа, малярия, сифилис, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция и другие, возбудите­ли которых в инкубационном периоде болезни могут находиться в крови донора. Это чаще связано со скрытым течением имеющегося заболевания и несовершенством лабораторных методов исследования.

Наиболее частым инфекционным заболеванием, передающимся при переливании крови и ее компонентов, является вирусный гепатит. Переда­ча гепатита А наблюдается редко, так как при этом заболевании период нахождения вируса в крови очень короткий. Риск передачи вирусов гепа­тита В и С остается высоким, и только тестирование доноров на носительство HBsAg, определение уровня ALT и анти-HBs антител повышает безо­пасность гемотрансфузий. Но и эти тесты не считаются надежной гаранти­ей полной безопасности, поэтому необходим постоянный скрининг всех доноров крови по вышеназванным тестам, а также внедрение метода карантинизации, что, например, можно осуществить по отношению к плазме.

Наряду с вирусным гепатитом, возможна передача цитомегаловирусной инфекции, к которой в настоящее время нет достоверных тестов для определения вирусоносительства, однако, установлено, что в общей популяции оно составляет 6-12%. Наиболее подвержены этой инфекции лица, которым осуществлялась трансплантация костного мозга. Эти паци­енты, как правило, получают цитостатическую терапию, иммунитет у них снижен, а восприимчивость к инфекции возрастает. Цитомегаловирус пе­редается с лейкоцитами периферической крови, поэтому переливание эритроцитов или тромбоцитов с использованием лейкоцитарных фильтров способствует снижению риска развития цитомегаловирусной инфекции у реципиентов.

Среди инфекционных осложнений, возникающих при гемотрансфу­зиях, не менее опасным является ВИЧ-инфекция. По материалам, приве­денным академиком А. И. Воробьевым (1999), 80% детей-гемофиликов в США и Японии были заражены этим вирусом при гемотрансфузии. По статистике, передача вируса иммунодефицита человека трансфузионным путем составляет около 2% причин всех случаев синдрома приобретенного иммунодефицита. Скрининг доноров на наличие антител к вирусу имму­нодефицита человека существенно снижает риск передачи этой вирусной инфекции. Однако период образования специфических антител может со­ставлять от шести до 12 недель, что практически делает невозможным пол­ное исключение риска передачи ВИЧ. Поэтому переливание крови и ее компонентов должно проводиться только по жизненным показаниям, с од­новременным тотальным лабораторным скринингом всех доноров на ви­русные инфекции.

Синдром массивной гемотрансфузии

Развитие этого синдрома наблюдается при массивных переливаниях крови и ее компонентов от многих доноров (когда за 24 часа вводится 50% ОЦК). Консервированная донорская кровь в значительной мере отличается от циркулирующей крови больного, поэтому введение ее в большом объе­ме сопровождается различными метаболическими нарушениями. Кроме того, смешение в сосудистом русле реципиента различной по составу до­норской крови может проявляться индивидуальной несовместимостью белков плазмы.

Клинически наиболее значимы следующие проявления синдрома массивных гемотрансфузий.

Цитратная интоксикация. Это осложнение возможно при быстрой трансфузии больших количеств цитратной крови. Токсической дозой цит­рата натрия считается 0,3 г/кг веса больного. У здоровых людей 90% вве­денного цитрата удаляется из крови в течение 30 минут, за счет выведения его почками и окисления печенью. Поэтому цитратная кровь представляет опасность для больных с заболеванием печени, почек и при острой кровопотере. Цитрат натрия связывает ионы кальция в крови реципиента, раз­вившаяся гипокальциемия и накопление цитрата приводят к тяжелой ин­токсикации. У больного отмечается тремор, судороги, учащение пульса, снижение АД, аритмия, отек легких и мозга, остановка сердца.

При появлении первых признаков цитратной интоксикации следует прекратить гемотрансфузию и ввести больному 10 мл 10% раствора хлори­стого кальция или глюконата кальция. Для профилактики цитратной ин­токсикации рекомендуется на каждые 500 мл перелитой консервированной крови вводить больному внутривенно 5,0 мл 10% раствора хлористого кальция.

Нарушения гемостаза. У больных, перенесших массивную кровопотерю и переливание больших объемов крови, в 20-25% случаев выявля­ются различные нарушения гемостаза. Причина этих нарушений связыва­ется с "разведением" плазменных факторов свертывания, дилюционной тромбоцитопенией и, значительно реже, гипокальциемией, с развитием ДВС-синдрома. Лечение больных, у которых диагностирован ДВС- синдром, основано на заместительном принципе. Наилучшими трансфузионными средами для восполнения компонентов системы гемостаза являет­ся свежезамороженная плазма и тромбоцитарный концентрат.

Ацидоз. Консервированная кровь с использованием глюкозоцитратного раствора уже через сутки хранения имеет pH 7,1 (pH циркулирующей крови в среднем - 7,4), а на 21 день хранения pH равняется 6,9. Эритроцит­ная масса к этому дню хранения имеет pH 6,7. Эти изменения pH связаны с накоплением кислых продуктов метаболизма клеток крови. У самих боль­ных вследствие травмы, значительной кровопотери и, соответственно, гиповолемии, еще до гемотрансфузии имеет место выраженный метаболиче­ский ацидоз. Эти обстоятельства создали концепцию "трансфузионного ацидоза", предполагающую обязательное назначение щелочных растворов с целью его коррекции. Однако, дальнейшие исследования КОС выявили, что у большинства больных, несмотря на массивные трансфузии, имел ме­сто алкалоз и лишь у немногих больных имелся ацидоз, который быстро исчезал по мере восстановления нормального кровотока и гемодинамики. Проводимое ощелачивание приводит к отрицательным результатам. Так, высокий уровень pH сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина, за­трудняет отдачу кислорода в тканях, снижает вентиляцию легких. Кроме того, кислоты, находящиеся в хранимой цельной крови или эритроцитарной массе, после переливания быстро метаболизируются, превращаясь в кислотный остаток.

Гиперкалиемия. После заготовки и хранения цельной крови или эритроцитарной массы в течение 21 дня уровень калия во внеклеточной жидкости повышается, соответственно, с 4,0 до 22 ммоль/л (а в ряде случа­ях и до 79 ммоль/л), а уровень натрия уменьшается. Такое соотношение электролитов при быстром и объемном переливании должно быть принято во внимание, необходим лабораторный контроль уровня калия в плазме реципиента и ЭКГ-мониторинг с тем, чтобы своевременно провести кор­рекцию возможной гиперкалиемии препаратами глюкозы, кальция и инсу­лина. Гиперкалиемия по ЭКГ проявляется аритмией, удлинением комплек­са QRS, острым зубцом Т и брадикардией.

Гипотермия. Больные в состоянии геморрагического шока, нуж­дающиеся в объемных гемотрансфузиях, нередко имеют сниженную тем­пературу тела еще до начала трансфузионной терапии, что обусловлено уменьшением скорости метаболических процессов в организме с целью сохранения энергии. При тяжелой степени гипотермии снижается способ­ность организма к метаболической инактивации цитрата, лактата, аденина и фосфата, замедляется скорость восстановления 2- и 3-дифосфоглицерата, что ухудшает отдачу кислорода. Переливание "холодной" крови и ее ком­понентов, хранимых при температуре +4°С, может усугубить гипотермию и связанные с ней патологические проявления. В то же время согревание трансфузионной среды чревато развитием гемолиза эритроцитов. Поэтому при быстрой и объемной трансфузии большое значение имеет согревание операционного стола и повышение температуры окружающего воздуха в операционной.

В заключение необходимо отметить тот факт, что синдром массив­ной гемотрансфузии практически не наблюдается в случаях замены цель­ной крови ее компонентами. Синдром массивных трансфузий с тяжелыми последствиями и высокой смертностью наблюдается в практике при ДВС-синдроме, когда вместо свежезамороженной плазмы переливается цельная кровь.

В профилактике посттрансфузионных осложнений и повышении безопасности трансфузионной терапии решающую роль играют знания и практические навыки врачей и медсестер. В связи с этим в лечебном учре­ждении необходимо ежегодно проводить семинары по подготовке, пере­подготовке, проверке знаний и умений всего медицинского персонала, ко­торый занимается переливанием крови и ее компонентов.