2.Финансовые отношения территориальных фондов омс и страховых медицинских организаций

Обязанности фондов ОМС и страховых медицинских организаций при ОМС:

на фонды ОМС возложено обеспечение государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи,

страховые медицинские организации несут ответственность в пределах полученных ими средств.

Отношения территориальных фондов ОМС и СМО

регулируют:

договор о финансовом обеспечении ОМС,

«Правила обязательного медицинского страхования» № 158н от 28 февраля 2011 г.

Договор о финансовом обеспечении ОМС

На основании договоров о финансовом обеспечении ОМС Территориальный фонд ОМС финансирует СМО с учетом дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения ОМС.

Договор о финансовом обеспечении ОМС:

заключается на основе типового договора о финансовом обеспечении ОМС (Приказ МЗ и СР РФ № 1030н от 10.09.2011г., приложение 1),

утверждается администрацией субъекта РФ по согласованию с территориальными фондами ОМС.

Порядок финансовых взаимоотношений территориального фонда и СМО

1. СМО в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд:

заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты МП (далее - Заявка на авансирование);

заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную МП (далее - Заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с МО.

Порядок финансовых взаимоотношений территориального фонда и СМО

Заявка на авансирование включает объем средств, необходимый для направления в МО в соответствии с заявками МО на авансирование оплаты МП.

Порядок финансовых взаимоотношений территориального фонда и СМО

Заявка на получение средств на оплату счетов включает объем средств для оплаты МП за отчетный месяц, определенный территориальным фондом с учетом дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения ОМС, за исключением средств, направленных в СМО в отчетном месяце в порядке авансирования.

В случае недостатка указанного объема средств для оплаты МП в отчетном месяце заявка увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды.

Заявка на получение средств на оплату счетов

должна содержать следующие сведения:

1) наименование СМО;

2) наименование территориального фонда;

3) период, на который составляется заявка;

4) дату и номер договора о финансовом обеспечении;

5) численность застрахованных лиц в данной СМО, определенная как среднее значение между количеством застрахованных на первое число отчетного месяца и первое число текущего месяца (далее - среднемесячная численность);

6) размер финансового обеспечения, утвержденный территориальным фондом по дифференцированным подушевым нормативам;

7) размер средств для оплаты МП в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды (заполняется в случае недостатка средств, поступивших по дифференцированным подушевым нормативам);

8) дату составления заявки.

Порядок финансовых взаимоотношений территориального фонда и СМО

2. Остаток целевых средств, полученных по заявкам СМО возвращает в территориальный фонд в течение трех рабочих дней после завершения расчетов с МО за отчетный месяц.

Остаток целевых средств, возвращенный в территориальный фонд, может быть заявлен СМО для оплаты МП в последующие периоды в случае превышения для данной СМО в отчетном месяце фактического объема средств на оплату МП над объемом средств для оплаты МП, определенным с учетом дифференцированных подушевых нормативов.

Порядок финансовых взаимоотношений территориального фонда и СМО

3. При недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты МП

средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Территориальный фонд

ведет учет расходования целевых средств на оплату МП каждой СМО.

В случае наличия по истечении календарного года экономии целевых средств, образовавшейся в результате превышения суммы ежемесячных объемов средств для оплаты МП, рассчитанных для СМО исходя из количества застрахованных лиц в данной СМО и дифференцированных подушевых нормативов, над объемом целевых средств, фактически направленных СМО на оплату МП, с учетом средств, полученных из нормированного страхового запаса территориального фонда, 10 процентов экономии целевых средств предоставляются страховой медицинской организации в сроки, установленные договором о финансовом обеспечении.

Средства, предназначенные на расходы на ведение дела, представляются СМО в пределах установленного норматива в соответствии с договором о финансовом обеспечении.

Территориальный фонд в соответствии с договором о финансировании ОМС

утверждает для СМО дифференцированные подушевые нормативы финансового обеспечения ОМС в соответствии с Правилами ОМС.

Расчет объемов финансирования СМО по дифференцированным подушевым нормативам осуществляется территориальным фондом ежемесячно и утверждается директором территориального фонда.

Порядок расчета объемов финансирования СМО по дифференцированным подушевым нормативам

Ежемесячно, в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем, за который СМО будет осуществляться оплата МП (далее - отчетный месяц),

территориальный фонд, исходя из среднемесячной численности застрахованных лиц с учетом половозрастного состава в данной СМО и утвержденных дифференцированных подушевых нормативов, определяет и доводит до сведения СМО объем средств для оплаты МП за отчетный месяц.

Последовательность расчета объемов финансирования СМО по дифференцированным подушевым нормативам

1.Предварительный объем финансирования каждой СМО (ФП),

2.Общий предварительный объем финансирования страховых медицинских организаций (ОФП),

3.Поправочный коэффициент (КП)

4.Фактический объем финансирования каждой страховой медицинской организации (ФФ).

1.Предварительный объем финансирования каждой СМО (ФП)

рассчитывается по формуле:

2.Общий предварительный объем финансирования СМО (ОФП)

рассчитывается по формуле:

3. Поправочный коэффициент (КП)

рассчитывается в целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам, к общему объему средств на финансирование СМО в расчетном месяце по формуле:

4.Фактический объем финансирования каждой СМО (ФФ)

определяется с учетом поправочного коэффициента по формуле:

Оплата расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве

осуществляется за счет средств территориального органа Фонда социального страхования.

1.СМО, получает от территориального фонда ОМС сведения о застрахованном лице, в отношении которого территориальным органом Фонда социального страхования РФ принято решение об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве,

2. исключает из оплаты из средств ОМС оказание МП застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве,

3.информирует территориальный фонд ОМС о принятых мерах не позднее трех рабочих дней со дня принятия соответствующих мер.

Территориальный фонд и СМО

ежемесячно проводят сверку расчетов, по результатам которой составляют акт сверки расчетов.