Тема 3.4. Контроль предоставления медицинской помощи по омс

Актуальность

Цель

 

Задачи

Вопросы

1.Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления МП

2.Медико-экономический контроль

3.Медико-экономическая экспертиза

4.Экспертиза качества МП

1.Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления МП медицинскими организациями

устанавливают:

ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ, (Глава 9. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления МП по ОМС),

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденный Приказом ФФ ОМС N 230 от 1 декабря 2010 г. «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС».

Объекты и субъекты контроля

Объектом контроля является организация и оказание МП по ОМС.

Субъектами контроля являются:

ТФ ОМС,

СМО,

МО, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Порядок определяет

правила и процедуру организации и проведения СМО и фондами ОМС контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями по ОМС в объеме и на условиях, которые установлены:

ТП ОМС и

договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Цели контроля

1. обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу МП в объеме и на условиях, установленных ТП ОМС;

2. защита прав застрахованного лица на получение бесплатной МП в объеме и на условиях, установленных ТП ОМС, надлежащего качества в МО, участвующих в реализации программ ОМС, в соответствии с договорами на оказание и оплату МП по ОМС;

3. предупреждение дефектов МП, являющихся результатом несоответствия оказанной МП состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания МП и/или стандартов МП, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;

Цели контроля

4. проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам МП по программам ОМС;

5. проверка исполнения страховыми медицинскими организациями обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством МП;

6. оптимизация расходов по оплате МП при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в ОМС.

Виды контроля

медико-экономический контроль,

медико-экономическая экспертиза,

экспертиза качества медицинской помощи.

2.Медико-экономический контроль

Медико-экономический контроль

установление соответствия сведений об объемах оказанной МП застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов:

условиям договоров на оказание и оплату МП по ОМС,

ТП ОМС,

способам оплаты МП и тарифам на оплату МП.

(В соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон)).

Медико-экономический контроль

осуществляется специалистами

страховых медицинских организаций,

территориальных фондов ОМС.

Цели медико-экономического контроля

1) проверка реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере ОМС;

2) идентификация лица, застрахованного конкретной СМО (плательщика);

3) проверка соответствия оказанной МП:

ТП ОМС;

условиям договора на оказание и оплату МП по ОМС;

действующей лицензии МО на осуществление медицинской деятельности;

Цели медико-экономического контроля

4) проверка обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату МП, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты МП, тарифам на оплату МП и договором на оказание и оплату МП по ОМС;

5) установление отсутствия превышения медицинской организацией объемов МП, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, подлежащих оплате за счет средств ОМС.

Результаты медико-экономического контроля

оформленные соответствующим актом по форме, установленной ФФ ОМС:

являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 ФЗ, условиями договора на оказание и оплату МП по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате МП (уменьшения оплаты МП) (приложение 8 к Порядку),

могут являться основанием для проведения:

медико-экономической экспертизы;

организации и проведения экспертизы качества МП;

проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества МП ТФ ОМС или страховой медицинской организацией по заданию ТФ .

(Статья 41 ФЗ - Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления МП).