3.Финансовые отношения страховых медицинских организаций и медицинских организаций

Отношения СМО и МО

регулируют:

договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС,

«Правила обязательного медицинского страхования» № 158н от 28 февраля 2011 г.

Договор на оказание и оплату по ОМС

На основании договора на оказание и оплату по ОМС страховая медицинская организация направляет средства на оплату МП в МО.

В соответствии с договором на оказание и оплату по ОМС:,

МО обязуется оказать необходимую МП застрахованному лицу в рамках ТП ОМС,

а СМО обязуется оплатить МП, оказанную в соответствии с ТП ОМС.

Договор на оказание и оплату по ОМС

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС

заключается на основе типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС

(Приказ МЗ и СР РФ № 1184н от 24.12.2010г. «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»).

Объем предоставления МП устанавливается на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой.

Оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления МП

учитывающий:

1. количество прикрепленных застрахованных лиц к МО, оказывающим амбулаторную МП,

и показателей объемов предоставления МП на одно застрахованное лицо в год, утвержденных ТП, с учетом показателей потребления МП, видов МП, условий предоставления МП и врачебных специальностей;

2) показатели объемов предоставления МП на одно застрахованное лицо в год, утвержденных ТП, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов МП и условий ее предоставления МО, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц;

Оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления МП

учитывающий:

3) количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности МО по выполнению стандартов МП и порядков ее оказания по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у МО данных диагностических и (или) консультативных услуг, в целях учета в договорах с МО, оказывающими только указанные услуги в соответствии с правом на их осуществление;

4) соотношение оказанных объемов предоставления МП и оплаченных СМО;

Оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления МП

учитывающий:

5) территориальную доступность отдельных видов МП;

6) необходимость и возможность внедрения и развития новых современных медицинских технологий;

7) наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления МП;

8) права пациента на выбор МО и врача;

9) возможность достижения оптимальной медицинской, экономической и социальной эффективности использования материально-технических и финансовых ресурсов;

10) возможность достижения социально значимых показателей деятельности здравоохранения, ориентированных на результат.

При оплате амбулаторной медицинской помощи по тарифам на основе подушевого норматива финансирования МО

учитывается:

численность застрахованных лиц, прикрепившихся к конкретной МО (врачу), и

объем средств на виды МП в соответствии со статьями затрат, включенными в ТП.

Ежемесячный объем финансирования конкретной МО, оказывающей амбулаторную МП

определяется СМО и учитывает:

численность прикрепившихся застрахованных лиц на основе акта сверки численности по договору на оказание и оплату МП,

тарифы, установленные на основе подушевого норматива финансирования.

Порядок финансовых взаимоотношений СМО и МО

1. МО в соответствии с договором на оказание и оплату МП ежемесячно формирует и направляет в СМО:

заявку на авансирование МП, с указанием периода авансирования и суммы;

счет на оплату МП и реестр счетов.

Реестр счетов – это документ установленного образца, содержащий сведения о МО, о застрахованном лице, о медицинских услугах, оказанных застрахованным гражданам и их стоимости.

Порядок финансовых взаимоотношений СМО и МО

2. На основании представленных реестров счетов СМО осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления МП по ОМС

в соответствии с Приказом Федерального фонда от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 января 2011 года, регистрационный N 19614) (далее - порядок организации и проведения контроля).

Порядок финансовых взаимоотношений СМО и МО

3. Территориальный фонд направляет в СМО и МО средства нормированного страхового запаса на:

выплаты вознаграждений СМО за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении,

и МО за выполнение целевых значений доступности и качества МП.

(Приказ Федерального фонда от 1 декабря 2010 г. N 227 «О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования».

Порядок финансовых взаимоотношений СМО и МО

4. Медицинская организация и страховая медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи ежемесячно проводят сверку расчетов и составляют акт.

Использованные источники

1.ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, № 326, от 24 ноября 2010 года.

2. Приказ МЗ и СР от 28 февраля 2011 г. N 158н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования».

3. Приказ МЗ и СР от 09 сентября 2011 г. № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

4. Приказ МЗ и СР от 24 декабря 2010 г. № 1184н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

ДИСЦИПЛИНА «КОРПОРАТИВНЫЕ ФИНАНСЫ»