3.Медико-экономическая экспертиза

Медико-экономическая экспертиза

установление соответствия фактических сроков оказания МП, объема предъявленных к оплате медицинских услуг

записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

(В соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона).

Медико-экономическая экспертиза

проводится специалистом-экспертом,

являющимся врачом,

имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и

прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

(Пункт 78 раздела XIII Порядка).

Виды медико-экономической экспертизы

а) целевая медико-экономическая экспертиза;

б) плановая медико-экономическая экспертиза.

Целевая медико-экономическая экспертиза

проводится в случаях:

а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания:

в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи,

в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 % от установленного стандартом МП или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт МП;

в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность МП в МО.

Плановая медико-экономическая экспертиза

осуществляется:

на основании проведенного медико-экономического контроля по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу МП по ОМС,

в иных случаях может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются

а) характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение МП по ОМС в установленных договором на оказание и оплату МП по ОМС объеме, сроках, качестве и условиях;

б) объем оказанной медицинской организацией МП и его соответствие установленному решением комиссии по разработке ТП ОМС объему, подлежащему оплате за счет средств ОМС;

в) частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

Плановая тематическая медико-экономическая экспертиза

может проводиться в отношении определенной совокупности случаев оказания МП, отобранных по тематическим признакам (частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным ТФ ОМС.

Результаты медико-экономической экспертизы

оформленные актом медико-экономической экспертизы (в соответствии с частью 9 статьи 40 ФЗ):

являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 ФЗ, условиями договора на оказание и оплату МП по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате МП (уменьшения оплаты МП) (приложение 8 к Порядку),

могут являться основанием для проведения экспертизы качества МП.

4.Экспертиза качества медицинской помощи

Экспертиза качества МП

выявление нарушений в оказании МП, в том числе:

оценка правильности выбора медицинской технологии,

степени достижения запланированного результата,

установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании МП.

(В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона).

Экспертиза качества МП

проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу МП:

договору на оказание и оплату МП по ОМС,

порядкам оказания МП,

стандартам МП, сложившейся клинической практике.

Экспертиза качества МП

проводится экспертом качества МП, включенным в территориальный реестр экспертов качества МП (пункт 81 раздела XIII Порядка) по поручению ТФ ОМС или СМО.

Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист,

имеющий высшее профессиональное образование,

свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста,

стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и

прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Виды экспертизы качества МП

а) целевая экспертиза качества МП;

б) плановая экспертиза качества МП.

Целевая экспертиза качества МП

проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате,

за исключением

случаев, определенных действующим законодательством,

и случаев, изложенных в подпункте д) пункта 25 настоящего раздела.

(В ред. Приказа ФФОМС от 16.08.2011 N 144)

Целевая экспертиза качества МП

проводится в случаях:

1. получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество МП в МО;

2. летальных исходов при оказании МП;

3. внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

4. первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

Целевая экспертиза качества МП

проводится в случаях:

5. повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

6. заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 % от установленного стандартом МП или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт МП.

Плановая экспертиза качества МП

проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления МП

группам застрахованных лиц, разделенным по:

возрасту,

заболеванию или группе заболеваний,

этапу МП и

другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату МП по ОМС.

Плановая экспертиза качества МП

проводится по случаям оказания МП по ОМС, отобранным:

а) методом случайной выборки;

б) по тематически однородной совокупности случаев.

Плановая экспертиза качества МП методом случайной выборки

проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение МП установленного ТП ОМС объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность МП застрахованных лиц.

Плановая тематическая экспертиза качества МП

проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания МП по ОМС, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих МП по ОМС одного вида или в одних условиях.

Выбор тематики

осуществляется на основании показателей деятельности МО, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:

а) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;

б) результатов внутреннего и ведомственного контроля качества МП.

Очная экспертиза качества МП

экспертиза качества МП, которая проводится в период оказания застрахованному лицу МП, в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя.

Основной целью очной экспертизы качества МП является предотвращение и/или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов МП.

Результаты экспертизы качества МП

оформленные актом экспертизы качества МП (в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 ФЗ) (приложения 5, 6 к Порядку):

являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 ФЗ, условиями договора на оказание и оплату МП по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате МП (уменьшения оплаты МП) (приложение 8 к Порядку).

На основании актов экспертизы качества МП уполномоченными органами принимаются меры по улучшению качества МП.

Функции ТФ ОМС при проведении контроля

контроль за деятельностью СМО путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления МП, проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества МП, в том числе повторно,

контроль за использованием средств ОМС СМО и МО;

проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества МП по месту оказания МП в случае, если МП оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС.

Использованные источники

1. ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ, (Глава 9. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления МП по ОМС),

2. Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденный Приказом ФФ ОМС N 230 от 1 декабря 2010 г. «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС».

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ