Надостная мышца и отведение
На рис. 60 (верхний аспект лопатки) надостный канал (показан звёздочкой), который соединяет надостную ямку с поддельтовидной областью, ограничен:
сзади остью лопатки и акромионом,
спереди клювовидным отростком,
сверху клювовидно-акромиальной связкой.
Акромион, связка и клювовидный отросток вместе образуют фиброзно-костную арку, называемую клювовидно-акромиальной аркой.
Надостный канал представляет собой ригидное, неэластичное кольцо. Если мышца увеличивается в размерах в результате рубцового перерождения или воспалительного процесса, она не может скользить внутри этого канала, не застревая. Если же при узелковом утолщении ей удаётся в конечном итоге проскользнуть через канал, отведение продолжается скачкообразно; это явление известно как "скачущее плечо".
При повреждении манжетки ротаторов дегенерировавшее и разорванное сухожилие надостной мышцы уже не лежит между головкой плечевой кости и клювовидно-акромиальной аркой. Прямой контакт между этими структурами по мнению современных авторов ответственней за боли, возникающие при отведении верхней конечности при синдроме "повреждения манжетки ротаторов плеча".
На рис. 61 (вид на лопатку спереди и сверху) показано, как надостная мышца, прикрепляющаяся к надостной ямке и большому бугорку, проходит под клювовидно-акромиальной связкой.
На рис. 62 (задний аспект лопатки и плеча) схематически изображены 4 мышцы, обеспечивающие отведение:
(1) дельтовидная,
(2) надостная (эти две мышцы образуют пару, которая начинает отведение в плечевом суставе),
(3) передняя зубчатая,
(4) трапециевидная (эти две мышцы образуют пару, которая инициирует отведение в лопаточно-грудном "суставе".
Сейчас стали считать, что подлопаточная, подостная и малая круглая мышцы (не показана на схеме) также принимают участие в отведении. Они тянут головку плечевой кости книзу и кнутри, тем самым составляя вместе с дельтовидной мышцей вторую функциональную пару на уровне плечевого сустава.
И, наконец, сухожилие двуглавой мышцы плеча тоже участвует в отведении, поскольку при его разрыве сила отведения уменьшается на 20%.
Физиология отведения
Хотя на его начальной стадии отведение представляет собой простой процесс, в котором участвуют две мышцы - дельтовидная и надостная, нет ясности в отношении их вклада в реализацию данного движения. Недавние электромиографические исследования (J.-J. Comtet a. Y. Auffray, 1970) позволили пролить новый свет на эту проблему.
Роль дельтовидной мышцы.
Согласно Pick (1911), дельтовидная мышца состоит из 7 функциональных компонентов (рис. 65, горизонтальный срез через нижнюю часть мышцы):
- передний (ключичный) тяж содержит два компонента (I и II),
- средний (акромиальный) тяж содержит один компонент (III),
- задний (остный) тяж содержит четыре компонента (IV, V, VI, VII).
Если рассматривать положение каждого компонента по отношению к оси чистого отведения АА' (рис. 63, вид спереди, рис. 64, вид сзади), то можно видеть что некоторые компоненты, а именно акромиальный тяж (III), самая латеральная часть компонента II ключичного тяжа и компонент IV остного тяжа лежат кнаружи от оси отведения и тем самым могут с самого начала вызывать отведение (рис. 65) Другие компоненты (I, V, VI, VII) наоборот действуют как аддукторы, когда верхняя конечность свободно висит вдоль туловища. Таким образом, последние компоненты дельтовидной мышцы являются антагонистами по отношению к первым и они начинают принимать участие в отведении только тогда, когда в процессе этого движения постепенно перемещаются кнаружи к оси отведения АА'. Как следует из сказанного, их функция меняется в зависимости от того, от какого уровня инициируется отведение.
Обратите внимание на то, что некоторые компоненты (VI и VII) всегда являются аддукторами независимо от амплитуды отведения.
Strasser (1917) в основном разделяет эту точку зрения, но отмечает, что. когда отведение происходит в плоскости лопатки, то есть с сопутствующим сгибанием на 30 град, и по отношению к оси ВВ' (рис. 65) перпендикулярной плоскости лопатки, то почти весь ключичный тяж с самого начала становится абдуктором.
Электромиографические исследования показали, что различные порции мышцы последовательно вовлекаются в работу при отведении и чем более мощными аддукторами волокна являются вначале тем позже присходит это
вовлечение. Таким образом, отводящим компонентам не противостоят антагонистические приводящие компоненты. Это пример реципрокной иннервации (Sherriington).
При чистом отведении волокна вовлекаются в выполнение этого движения в следующем порядке:
- акромиальный тяж III,
- почти немедленно следом за ним части IV и V
- и, наконец, часть II после 20 - 30 град, отведения.
При отведении в сочетании с 30 град, сгибания:
- Ill и II приходят в действие с самого начала,
- IV, V и I вовлекаются позже.
При наружной ротации плеча в сочетании с отведением:
- компонент II сокращается с самого начала,
- компоненты IV и V не вступают в действие даже к концу отведения.
При внутренней ротации плеча в сочетании с отведением:
- вовлечение компонентов происходит в обратном порядке. Суммируя сказанное, следует отметить, что дельтовидная мышца, активная с первых градусов отведения, может сама по себе выполнить весь объём отведения Она достигает максимальной эффективности примерно при 90 град, отведения развивая силу, в 8,2 раза превышающую вес верхней конечности (Inman).