Ладьевидно-полулунная пара

При флексии и экстензии в лучезапястном суставе (рис. 48) движения можно подразделить на 4 сектора (Kuhlman):

- максимально используемый сектор (I), занимающий 20 град.; в нём осуществляются простые движения с небольшой амплитудой, связки при этом остаются расслабленными, давление, воздействующее на суставные поверхности, минимально; именно в этом секторе происходят самые основные движения, к восстановлению которых следует стремиться после операции или травмы;

- сектор свободной подвижности (II), занимающий 40 град.; связки начинают натягиваться, а давление на суставные поверхности - возрастать; до этого момента движения в лучезапястном и среднезапястном суставе имеют примерно одинаковую амплитуду;

- сектор нарастающего физиологического ограничения (III), доходящий до 80 град.; натяжение связок и давление, испытываемое суставными поверхностями, возрастают до максимума, иногда достигая зафиксированного или "упакованного" положения (Mac Conaill);

- сектор патологического смещения (IV) за пределами 80 град.; отсюда движения возможны лишь при повреждении связок или насильственном переразгибании; подобная ситуация, часто не проявляющаяся клинически, может в конечном итоге привести к нестабильности запястья и вторичному перелому или вывиху, о чём пойдёт речь позже.

Такое представление о замыкании сустава или физиологическом ограничении движений существенно для понимания асинхронности замыкающего механизма при экстензии полулунной и ладьвидной колонн.

Замыкание при экстензии ладьевидной колонны (рис. 49) вследствие максимального натяжения лучеладьевидной (1) и ладьевиднотрапециевидной (2) связок и зажимания ладьвидной кости между трапецией и лучом происходит ранее, чем в полулунной колонне, где этот механизм обеспечивается натяжением передней лучеполулунной (3) и полулунноголовчатой (4) связок и контактом задней поверхности шейки головчатой кости с задним краем дистального конца луча. Тем самым экстензия ещё продолжается в полулунной колонне, будучи уже заблокированной в ладьевидной.

Из положения сгибания (рис. 51, полулунная и ладьевидная кости показаны сбоку) сначала (рис. 52) ладьвидная и полулунная кости во время экстензии движутся вместе, а затем (рис. 53), ладьевидная кость останавливается, а полулунная проходит на 30 град, далее из-за эластичности межкостной ладьевиднополулунной связки. Таким образом, амплитуда движения полулунной кости (1) на 30 град, больше ладьевидной.

Геометрически вариабельное запястье

(Отведение и приведение)

Запястье лучше рассматривать, как мешок с камешками, а не как единую структуру, особенно при отведении и приведении, когда его форма меняется вследствие взаимодействия между костями и натяжения, развиваемого связками. Это можно хорошо видеть при изучении передне-задних рентгенограмм лучезапястного сустава в положении отведения и приведения. На них и основаны предлагаемые вниманию читателя схематические рисунки.

При отведении (рис. 54) запястье в целом сначала ротируется вокруг центра, расположенного в головке головчатой кости, проксимальный ряд костей запястья (стрелка !) перемещается проксимально и кнутри, так что полулунная кость оказывается несколько дистальнее нижнего суставного конца локтевой кости, а трёхгранная кость отходит от полулунной в дистальном направлении. Но это перемещение трёхгранной кости вскоре контролируется внутренней коллатеральной связкой лучезапястного сустава (1) и в наибольшей степени "трёхгранной петлёй" F. Будучи остановленной таким образом, трёхгранная кость в свою очередь блокирует движение полулунной. Если отведение продолжается, то далее в нём принимает участие только дистальный ряд костей запястья. Трапеция и трапециевидная кость (стрелка 2) перемещаются проксимальнее, ближе к лучевой кости. Будучи зажатой между костью-трапецией (2) и лучом, ладьвидная кость опускается и "ложится", вызывая флексию (f) в лучезапястном (рис. 56) и экстензию (е) в среднезапястном суставе. Головчатая кость "нисходит" дистально (стрелка 4), освобождая пространство для полулунной кости, которая под контролем передней лучеполулунной связки наклоняется кзади (рис. 57) в результате флексии в лучезапястном суставе. В это же время головчатая кость перемещается кзади в результате экстензии (е) в среднезапястном суставе. При опускании полулунной кости головчатая и крючковидная могут скользить кверху по направлению к проксимальным костям (стрелка 1). Трёхгранная кость, удерживаемая тремя связками, "взбирается" по крючковидной кости к головке головчатой кости. Когда кости запястья перестают двигаться по отношению друг к другу, достигается замыкание в положении отведения.

Во время приведения (рис. 53) всё запястье начинает поворачиваться, но на сей раз проксимальный ряд движется в дистальном направлении и кнаружи, полулунная кость полностью соскальзывает под лучевую, а трапеция и трапециевидная кость (стрелка 1) перемещаются дистально, тем самым увеличивая пространство для ладьевидной кости. Последняя, испытывая тягу со стороны ладьвиднотрапециевой связки, подтягивается (рис. 58) кпереди (е), вызывая экстензию в лучезапястном суставе, и заполняет пространство под лучевой костью. Тем временем кость-трапеция скользит кпереди (f) под ладьевидной костью, вызывая флексию в среднезапястном суставе. Поскольку дистальное "нисхождение" ладьевидной кости (стрелка 2) контролируется наружной коллатеральной связкой лучезапястного сустава (Е), то приведение продолжается только в дистальных костях, которые перемещаются по отношению к проксимальным следующим образом (чёрные стрелки): головка головчатой кости скользит под вогнутой поверхностью ладьевидной, полулулунная кость скользит под головкой головчатой кости, пока не натолкнётся на крючковидную кость, а трёхгранная кость опускается дистально по наклонной поверхности крючковидной. В это же время трёхгранная кость поднимается кпереди (стрелка 3), где через суставной диск приходит в контакт с дистальным концом локтевой кости (стрелка 4), тем самым происходит передача сил с кисти на предплечье. Головчатая кость движется проксимально (стрелка 5), уменьшая пространство для полулунной кости, которая в результате расслабления передней лучеполулунной связки может наклониться кпереди (рис. 59) с экстензией (е) в лучезапястном суставе. Одновременно головчатая кость также перемещается кпереди с флексией в среднезапястном суставе (f). Когда кости запястья перестают двигаться, наступает фиксированное положение в аддукции. Суммируя сказанное, подчеркнём следующее (см. рисунок посередине в рамке). Если сравнивать ладьвидно-полулунную пару в отведении (показано серым цветом) и приведении (белый цвет), то станет ясно, что положение обеих костей меняется в противоположном направлении. При отведении активная поверхность ладьевидной кости уменьшается, а полулунной увеличивается, а при приведении происходит обратное.

Эти изменения являются результатом сгибания и разгибания в двух суставах запястья:

- при отведении (рис. 56 и 57) флексия в лучезапястном суставе компенсируется экстензией в среднезапястном,

- при приведении (рис. 58 и 59) наоборот экстензия в лучезапястном суставе компенсируется флексией в сренезапястном.

Из сказанного можно сделать следующий логический вывод:

- сгибание кисти связано с отведением в радиокарпальном и приведением в среднекарпальном суставе,

- разгибание кисти реализуется с приведением в радиокарпальном и отведением в среднекарпальном суставе.

Это подтверждается механизмом, описанным Henke.