Internus), вище якого проходять волокна верхнього близнюкового м'яза (починаєть-

ся від сідничої ості (spina ischiadica), нижче — волокна нижнього близнюкового

м'яза (починається від сідничого горба). Волокна внутрішнього затульного м'яза

починаються від внутрішніх поверхонь тазової кістки та затульної перегородки,

конвертують назовні і переходять у сухожилок, який через малий сідничий отвір

виходить у сідничну ділянку, прикріплюючись до вертлюгової ямки (fossa

trochanterica) стегнової кістки. Біля нижнього краю нижнього близнюкового м'яза

лежить квадратний м'яз стегна (m. quadratus femoris), який починається від сідни-

чого горба та прикріплюється до міжвертлюгового гребеня.

У глибокому м'язовому шарі розташований зовнішній затульний м'яз (m. obturatorius

externus). Він починається на зовнішній поверхні затульної перегородки,

огинає знизу кульшовий суглоб і фіксується до вертлюгової ямки. Вище цього м'яза

лежить малий сідничний м'яз (ш. gluteus minimus), який починається від зовнішньої

поверхні крила клубової кістки та прикріплюється до передньої поверхні великого

вертлюга стегнової кістки. Малий і середній сідничні м'язи розташовані в загально-

му замкненому кістково-фіброзному клітковинному просторі, що сприяє обмеженню нагнійних процесів і гематом.

16)

Оперативний доступ до променевого нерву в нижній третині передпліччя.

Шкіру, підшкірну жирову клітковину, поверхневу та власну фасції розрізають уздовж проекційної лінії. У проме-

невій борозні знаходять променеву артерію. Поверхнева гілка променевого нерва лежить назовні від артерії.Обхідний кровообіг після перев'язування променевої артерії розвивається завдяки ліктьовій артерії.

Ампутація гомілки в середній третині.

Фасціопластична ампутація гомілки в середній і верхній третині. Найменша довжи-

на кукси гомілки, що дає змогу зберегти рухи в колінному суглобі, становить 4—5 см.

У більшості випадків перевагу віддають клаптевому способу ампутації (мал. 393).

Двома напівовальними розрізами утворюють два шкірно-фасціальні клапті. Якщо

ампутацію виконують з приводу судинних захворювань, задній клапоть, який має

краще кровопостачання, викроюють довшим; у решті випадків використовують пе-

редній, який відділяють від окістя та відкидають нагору. Потім викроюють з апонев-

розу триголового м'яза задній клапоть відповідно до діаметра кінцівки. М'язи пере-

сікають в одній площині дещо дистальніше шкірних клаптів. Великогомілкову кіст-

ку перепилюють на рівні основи шкірного клаптя, малогомілкову — на 1,5—2 см

вище. Перев'язують судини, лезом бритви перетинають нерви вище на 3—4 см від

місця перев'язування. Гребінь великогомілкової кістки заокруглюють. Нерви за до-

помогою гострого скальпеля вкорочують на 4—6 см. Задній апоневротичний кла-

поть підшивають до основи переднього шкірно-фасціального клаптя. Після накла-

дання швів на шкіру рубець утворюється на задній поверхні кукси поза опорною

поверхнею. Куксу іммобілізують гіпсовою пов'язкою в розігнутому положенні протягом 2 тиж.

17)

Принципи операцій на підшлунковій залозі при гострих і хронічних панкреатитах.

Хірургічне лікування гострого панкреатиту доцільно розділити на раннє та хірургію гнійних ускладнень.    Показами до ранніх оперативних втручань у хворих на деструктивний панкреатит є :    1. Прогресування біліарного панкреатиту (операція виконується впродовж 24 години);    2. Гострий травматичний панкреатит при “свіжому” розриві залози;    Прогресуюча поліорганна недостатність, яка не піддається адекватній інтенсивній терапії впродовж 48-72 год.    3. Розвиток гнійних ускладнень (інфікований некроз, абсцесс чи абсцеси підшлункової залози є показами до хірургічного лікування. Оптимальний термін виконання операцій з приводу цих ускладнень 15-21 доба від початку захворювання.    У випадках раннього хірургічного лікування виконуються такі операції:    1. Наскрізне дренування сальникової сумки;    2. Абдомінізація підшлункової залози;    3. Оментопанкреатопексія;    4. Лівобічна резекція залози.    При панкреатичних абсцесах і інфікованих некрозах виконуються такі операції:    1. Розкриття абсцесу з дренуванням    2. Панкреатонекрсеквестректомію;    3. Панкреатсеквестректомію;    4. Панкреатсеквестректомію з лапаростомією;    5. Різні види резекції підшлункової залози.

Доступ до порожнини чепцевої сумки здійснюють у кілька способів:

— через шлунково-ободовокишкову зв'язку (метод вибору) — зв'язку розріза-

ють між прошивними лігатурами, ближче до поперечної ободової кишки. Цей до-

ступ дає змогу оголити всю підшлункову залозу (мал. 253);

— через отвір між великим чепцем і поперечною ободовою кишкою (при цьому

великий чепець підтягують вгору і гостро відділяють від кишки);

— через малий чепець (завдяки розрізу в безсудинній ділянці печінково-шлун-

кової зв'язки);

— через безсудинну ділянку брижі поперечної ободової кишки (з боку нижньо-

го відділу черевної порожнини);

— позаочеревинний доступ — завдяки люмботомії нижче XII ребра.

Оперативний доступ до ліктьового нерву в нижній третині передпліччя.

Шкіру, підшкірну жирову кліт-

ковину, поверхневу та власну фасції розрізають уздовж проекційної лінії. За допо-

могою тупого гачка відводять сухожилок ліктьового м'яза — згинача зап'ястка, ого-

люючи ліктьову артерію. Ліктьовий нерв знаходять зсередини від артерії (мал. 398).

Обхідний кровообіг після перев'язування ліктьової артерії розвивається завдяки

променевій артерії.

Відчленування пальців стопи за Горанжо.

Це ампутація стопи на рівні плюснефалангових зчленувань з укриттям головок плеснових кісток шкіряним клаптем з підошовної поверхні стопи.

18)

Принципи операцій при флегмонах кисті і передпліччя.

Флегмони тильної поверхні кисті розкривають ліній-

ними розрізами в місці найвираженішої припухлості, гіпе Флегмони тильної поверхні кисті розкривають ліній-

ними розрізами в місці найвираженішої припухлості, гіпе м'язів — розгиначів пальців. Це дає змогу запобігти їх зрощенню зі шкірою.

Для розкриття поверхневих флегмон серединного долонного простору проводять

розріз у центрі долоні по її середній лінії (мал. 356). Розсікають шкіру й апоневроз.

Останній зазвичай набряклий, тьмяний. Некротизовані його частини висікають.

Глибокі (підсухожилкові) флегмони розкривають так само. Після розсічення до-

лонного апоневрозу всі маніпуляції потрібно здійснювати тупо, щоб не ушкодити

долонні артеріальні дуги (за потреби їх перев'язують).

М. Ьеііп рекомендував при флегмонах серединного долонного простору засто-

совувати дистальні міжпальцеві розрізи. Недоліком їх є неможливість забезпечення

достатніх умов для відтоку гною, особливо при локалізації некротичного вогнища в

проксимальній частині долоні.

В.Ф. Войно-Ясенецький запропонував розкривати флегмони серединного до-

лонного простору розрізом, яким з'єднував середину зап'ястка з променевим краєм

п'ястково-фалангового суглоба II пальця. За цього способу пальцем, уведеним у

рану під перший червоподібний м'яз ( т . ІитЬгісаІії) і сухожилки м'язів — згиначів

пальців, легко проникають у глибокий серединний простір долоні та, для ревізії, на

тильний бік першого міжп'ясткового проміжку, огинаючи вільний край міжкістко-

вого м'яза.

А. Капауеі рекомендував використовувати лінійний і зигзагоподібний розрізи

серединного долонного простору залежно від перебігу та локалізації гнійно-некро-

тичного процесу.

Лінійний розріз завдовжки 3—4 см проводять на рівні головок п'ясткових кісток.

Після розсічення шкіри й апоневрозу маніпуляції проводять тупо. За потреби, для

досягнення кращого дренування, паралельно першому проводять другий розріз.

Зигзагоподібний розріз дає змогу дренувати не лише гнійні запливи в середин-

ному долонному просторі, а й евакуювати гній з простору Пирогова—Пароні після розсічення долонної поперечної зв'язки зап'ястка. Застосовують такий розріз при

тяжких флегмонах серединного долонного простору, ускладнених прориванням

гною на передпліччя через зап'ястковий канал.

Флегмони фасціально-клітковинного простору гіпотенара розкривають лінійним

розрізом у місці найвираженіших флуктуації та гіперемії. Гнійно-некротичну по-

рожнину дренують за допомогою тонкої дренажної трубки.

Розкриття флегмони фасціально-клітковинного простору тенара потрібно вико-

нувати вкрай обережно, щоб уникнути ушкодження гілки серединного нерва, пере-

тинання якої значно обмежить функцію кисті.

М. ібєііп застосовував у цьому випадку розріз завдовжки 3—4 см, який проводив

по першій міжпальцевій складці. Після розрізання шкіри та підшкірної жирової

клітковини тупим способом обережно проникають по міжкістковому м'язу в про-

стір тенара, спорожнюють і дренують гнояк. Кисть фіксують у функціонально вигід-

ному положенні, дещо відвівши І палець.

До недоліків методу відносять утворення грубої рубцевої тканини в першому

міжпальцевому проміжку з подальшим обмеженням функції кисті через порушення

відведення І пальця.

За методом Канавела флегмону тенара розкривають розрізом, проведеним трохи

ззовні від шкірної складки, що відмежовує його від серединної частини долоні. Дов-

жина розрізу залежить від розміру ділянки флуктуації, стоншення та змінення шкі-

ри. Проксимальна межа розрізу має на 2—3 см не доходити до дистальної шкірної

складки зап'ястка.

Після розсічення шкіри та підшкірної жирової клітковини подальші маніпуляції

здійснюють тупо. Обережно проникаючи пальцем у глибину привідного м'яза вели-

кого пальця, ліквідують усі гнійні запливи та кишені. Флегмону можна розкрити і з

тильної поверхні кисті через небезпеку ушкодження променевої артерії.

Комісуральні флегмони розташовуються в дистальних відділах кисті. Запальний

процес виникає та локалізується в комісуральних просторах, проекція яких відпові-

дає "подушечкам" тилу долоні. Для розкриття таких флегмон проводять лінійні

розрізи у відповідних міжкісткових проміжках п'ястка завдовжки близько 2—3 см

паралельно осі кисті. За потреби можна зробити додатковий розріз у сусідньому

комісуральному просторі.

У разі поширення запального процесу на тильну поверхню кисті потрібно через

додаткові розрізи на тилу кисті дренувати гнійні запливи (мал. 357). Якщо гній по-

трапив у серединний долонний простір, потрібно продовжити розрізи в прокси-

мальному напрямку та розсікти апоневроз. Слід враховувати, що рани міжпальцевих

проміжків гояться довго з утворенням рубців, які обмежують функції пальця.