Оперативні доступи до задньої великогомілкової артерії на трьох рівнях.

Проекційну лінію судинно-нервового пучка проводять від середини відстані між

присередньою кісточкою та п'ятковим сухожилком і навколо кісточки (мал. 407).

Техніка. Для розсічення шкіри, підшкірної жирової клітковини та поверхневої

фасції, огинаючи присередню кісточку, проводять дугоподібний розріз завдовжки

5—6 см. По зонду розрізають утримувач сухожилків м'язів — згиначів (retinaculum

musculorum flexorum). Між сухожилками довгого м'яза — згинача пальців і довгого

м'яза — згинача великого пальця стопи знаходять судинно-нервовий пучок, у якому

великогомілковий нерв лежить позаду від задньої великогомілкової артерії

39)

Топографічна анатомія фасціально-клітковинних просторів долоні.

У кожному фасціальному ложі долоні розташований власний клітковинний простір: у бічному ложі — бічний долонний простір, у присередньому ложі — присередній долонний простір, у середньому ложі — серед-

ній долонний клітковинний простір. Зазначені простори розділені бічною та присе-

редньою міжм'язовими перегородками (мал. 329).

Бічний клітковинний простір простягається від III п'ясткової кістки до сухо-

жилка довгого м'яза — згинача великого пальця, оточеного променевою синовіаль-

ною сумкою.

Присередній клітковинний простір обмежений присереднім фасціальним ложем.

Середній долонний клітковинний простір з боків обмежений міжм'язовими пе-

регородками, спереду — долонним апоневрозом, ззаду — глибокою долонною (між-

кісткової) фасцією. Цей простір утворений поверхневою та глибокою щілинами.

Поверхнева (підапоневротична) щілина розташована між долонним апоневрозом і

сухожилками м'язів — згиначів пальців, глибока (підсухожилкова) щілина — між

сухожилками і глибокою долонною фасцією. У поверхневій щілині залягає поверх-

нева долонна артеріальна дуга та гілки серединного і ліктьового нервів. За ходом

судин і нервів клітковина цієї щілини сполучається через комісуральні отвори з

підшкірною жировою клітковиною ділянок головок п'ясткових кісток. Глибока щі-

лина долоні дистально виходить на тильну поверхню III, IV і V пальців каналами

червоподібних м'язів, якими гній із середнього клітковинного простору долоні мо-

же досягти тильної поверхні пальців. Зазначена щілина через зап'ястковий канал

сполучається з глибоким клітковинним простором Пирогова на передпліччі.

Трьохмоментна ампутація стегна за Пироговим

Ампутацію стегна в нижній і середній третині виробляють зазвичай по трехмоментной кону- сокруговому способу Пирогова (рис. 4-111). Техніка. Циркулярний, а ще краще еліптичний розріз шкіри проводять на 1/3 довжини окружності стегна нижче рівня передбачуваного перетину кістки з урахуванням скоротливості шкіри (3 см на задненаружной стороні, 5 смна передневнутренней). По краю сократившейся шкіри відразу до кістки розсікають м'язи. Асистент двома руками відтягує шкіру і м'язи, по їх краю виробляють вторинне перетин м'язів до кістки. Щоб уникнути дворазової перерізання сідничого нерва, рекомендують перший перетин м'язів ззаду не доводити до кістки. ретрактори відтягують м'які тканини, на 0,2 см вище рівня перетину кістки розрізають окістя і распатором зрушують її дистально. Перепилюють кістку. У цей момент асистент утримує кінцівку в строго горизонтальному положенні, з тим щоб уникнути перелому кістки. перев'язують стегнові артерію і вену, а також видимі дрібні артерії. Перетинають нерви. Накладають пошарові шви на фасцію і шкіру і вводять дренажі.

40)