Оперативні доступи до пахвової артерії.

Проекційна лінія пахвової артерії: за Пироговим — проходить по передньому

краю волосяного покриву пахвової ямки; за Лісфранком — розташована на межі

передньої та середньої третин ширини пахвової ямки; за Лангенбеком — є продов женням присередньої борозни двоголового м'яза (sulcus bicipitalis medialis) у пахвову

ямку.

Положення хворого: лежачи на спині, рука відведена під прямим кутом.

Техніка. Розріз проводять по опуклій частині дзьобо-плечового м'яза, тобто на

1 См наперед від проекції пахвової артерії (обхідний шлях дає змогу уникнути пора-

нення пахвової вени, що лежить медіально від артерії). Розрізають шкіру, підшкірну

жирову клітковину та поверхневу фасцію. Розрізають власну фасцію, що створює

піхву для дзьобо-плечового м'яза та короткої головки двоголового м'яза плеча.

М'язи відводять наперед. По зонду розрізають тонку задню стінку піхви цих м'язів

і виходять на судинно-нервовий пучок. Пахвову вену та ліктьовий нерв відводять

медіально, серединний нерв — латерально Для оголення променевого нерва піднімають усі елементи судинно-нервового пучка та позаду артерії на сухожилку найширшого м'яза спини знаходять його стовбур.

Пахвовий нерв також знаходять на задній стінці ямки біля чотирибічного отвору.

Після перев'язування пахвової артерії обхідний кровообіг відновлюється завдя-

ки утворенню анастомозів поперечної артерії шиї (гілки підлопаткової артерії) з

огинальною артерією лопатки (гілкою пахвової артерії) та міжребрових гілок внут-

рішньої грудної артерії з бічної грудною артерією.

28)

Топографічна анатомія клітковинних просторів тазу.

Наявність виражених клітковинних просторів таза зумовлена постійною зміною

об'єму, форми та синтопії його органів. Клітковина, в якій розташовані артеріальні

судини, венозні та нервові сплетення, лімфатичні судини та вузли органів таза, про-

межини та нижньої кінцівки, виповнює простори між його фасціальними листками.

У тазу чоловіків виділяють такі клітковинні простори:

• передміхуровозалозовий;

• нутрощевий;

• підочеревинний;

• ложе сім'яних пухирців;

• капсула передміхурової залози;

• капсула прямої кишки;

• бічний;

• позадупрямокишковий;

• сіднично-прямокишкова ямка (мал. 279).

Передміхуровозалозовий клітковинний простір спереду обмежений пристінко-

вим листком фасції, що вкриває лобковий симфіз, лобкові кістки та частково внут-

рішній затульний м'яз, ззаду — передміхуровозалозовою фасцією, знизу — верхнім

листком фасції поперечного м'яза промежини та м'язом — підіймачем відхідника, з

боків — зрощенням передміхуровозалозової та пристінкової фасцій, зверху — про-

довжується до рівня пупка. Нижній найглибший відділ передміхуровозалозовою

клітковинного простору розглядають як лобково-передміхуровозалозову ямку.

Нутрощевий передочеревинний простір сечового міхура розміщений у межах

трикутника, сторонами якого є облітеровані пупкові артерії. Спереду він обмежений

передміхуровозалозовою фасцією, ззаду — стінкою сечового міхура (нутрощевий

простір), а вище нього — фасцією пупкових артерій (передочеревинний простір).

Простір оточує стінку сечового міхура та облітеровану первинну сечову протоку.

Підочеревинний простір обмежений спереду та знизу фасцією пупкових ар-

терій, ззаду та зверху — листком очеревини, що вкриває черевну стінку та сечовий

міхур. Це дає змогу відшаровувати очеревину від сечового міхура та здійснювати

позаочеревинні доступи до матки у жінок та до сім'яних пухирців і проток — у чо-

ловіків.

Ложе сім'яних пухирців обмежене спереду фасцією сечового міхура (пупкових

артерій), ззаду — черевно-промежинним апоневрозом, знизу — капсулою передмі-

хурової залози, зверху — очеревиною прямокишково-міхурової заглибини, з боків —

слабко вираженою фасцією сім'яних пухирців.

Капсула передміхурової залози — щільний сполучнотканинний футляр навколо

передміхурової залози.

Капсула прямої кишки обмежена з боків та ззаду нутрощевим листком фасції таза

сполучнотканинного походження, спереду — черевно-промежинним апоневрозом.

Бічний клітковинний простір обмежений медіально — нутрощевим, а латераль-

но та знизу — пристінковим листком фасції таза, що вкриває його стінку та діафраг-

му, зверху — листком пристінкової очеревини. Спереду через зрощення пупкової та

пристінкової фасцій він сполучається з передміхуровим простором по ходу судин і

нервів, ззаду через бічні зв'язки прямої кишки — з позадупрямокишковим просто-

ром, збоку по ходу сідничних судин і нервів — із клітковинними просторами сіднич-

ної ділянки.

Позадупрямокишковий простір обмежений спереду фасцією прямої кишки,

ззаду — пристінковим листком фасції таза, що вкриває криж і куприк, знизу —

діафрагмою таза, зверху продовжується в заочеревиний простір і з боків по ходу

бічних зв'язок прямої кишки сполучається з бічним простором таза.

Сідничо-прямокишкова ямка обмежена знизу поверхневою фасцією промежи-

ни, зверху — діафрагмою таза, медіально — відхідником, латерально — фасцією, що

вкриває сідничий горб і внутрішній затульний м'яз, ззаду — фасцією великого сід-

ничого м'яза, спереду продовжується в щілину між поперечним м'язом промежини

та діафрагмою таза.

У тазу жінок виділяють біляматковий клітковинний простір, який обмежений

спереду фасцією круглої зв'язки матки, що відділяє його від передміхуровозалозово-

го, ззаду — очеревиною матково-прямокишкових складок і прямокишково-міхуро-

вого закутка, черевно-промежинним апоневрозом, медіально — фасцією шийки

матки та піхви, знизу — фасцією діафрагми таза та промежини. Збоку він перехо-

дить у бічний клітковинний простір, зверху — в клітковину широкої зв'язки матки.