Анестезия

Легкая премедикация бензодиазепи­нами или опиоидными анальгети­ками вполне достаточна. Неболь­шие процедуры, например установ­ление сосудистого доступа для ди­ализа, наиболее удовлетворительно осуществляются при регионарной анестезии: блок плечевого сплете­ния- для верхней конечности и ком­бинированный бедренный и седа­лищный блок- для нижней конеч­ности.

Пациенты с острой почечной не­достаточностью и пациенты, нахо­дящиеся на длительном диализе при хронической почечной недостаточ­ности, могут нуждаться в диализе перед операцией для коррекции жидкостной перегрузки, кислотно-щелочных расстройств и гиперка­лиемии. В идеале здесь должна быть некоторая отсрочка в проведении операции для коррекции нарушений коагуляции.

В/в канюля для индукции и ин­фузии жидкостей должна устанавли­ваться на противоположной относи­тельно артериовенозного шунта или фистулы конечности (у пациентов на гемодиализе); следует предусмотреть защиту шунта во время операции. Необходим тщательный мониторинг артериального давления и ЭКГ; у пациентов с клинической перегруз­кой жидкостью показано измерение ЦВД. Внутривенные жидкости сле­дует вводить с осторожностью и в некоторых случаях титровать их по данным ЦВД. Необходимо из­бегать чрезмерного введения нат­рия, а растворы, содержащие калий, абсолютно противопоказаны при почечной недостаточности. У па­циентов с анемией в предоперацион­ный период следует быстро заме­щать интраоперационную крово­потерю.

При почечной недостаточности необходимо с осторожностью при­менять препараты, выделяемые преи­мущественно через почки. В анесте­зиологической практике это касается главным образом миорелаксантов. Атракуриум (элиминация которого не зависит от почечной и печеночной функции и который имеет мини­мальные сердечно-сосудистые эф­фекты) является миорелаксантом выбора. Все другие миорелаксанты в определенной степени зависят от почечной элиминации и не должны использоваться. Кроме того, многие препараты, включая морфин, конъюгируются в печени перед экскрецией с мочой. В зависимости от актив­ности конъюгированного метаболи­та эти препараты могут иметь по­бочные эффекты после повторных доз. Морфин-6-глюкуронид, актив­ный метаболит морфина, накапли­вается при почечной недостаточнос­ти и может обусловливать увели­чение длительности клинических эф­фектов после введения морфина.

Энфлюран частично метабо­лизируется до ионов фтора, которые отрицательно влияют на концентра­ционную способность почек посредством действия на дистальные ка­нальцы, поэтому у пациентов с тя­желым поражением почек его сле­дует использовать с особой осторож­ностью. Изофлюран, подвергающий­ся минимальному метаболизму в организме, в настоящее время яв­ляется ингаляционным агентом вы­бора при заболеваниях почек, хотя пригоден и десфлюран, метаболизи­рующийся в еще меньшей степени.

Послеоперационная почечная недостаточность

Это довольно частое осложнение у пациентов, подвергающихся обшир­ным операциям с большой крово­потерей, а также у лиц, оперируемых по поводу травмы, и у пациентов с сепсисом. Меры профилактики по­чечной недостаточности у таких па­циентов включают тщательный конт­роль сердечно-сосудистого статуса, в том числе ЦВД и диуреза, предуп­реждение гипотензии и адекватное замещение жидкости и крови. Во многих случаях, например у пациен­тов с исходно существовавшей по­чечной дисфункцией, шоком, сепси­сом или заболеванием печени, тре­буется установка катетера в легоч­ной артерии для оптимизации сер­дечного выброса и доставки кисло­рода, а также для контроля вазо­активной медикаментозной терапии. Для предупреждения почечной недо­статочности в таких случаях часто рекомендуются низкие дозы допа­мина (2-5 мкг/кг/мин), однако их эффективность не доказана, и при­менение препарата может затруднить ситуацию, вызвав диурез посредст­вом стимуляции допаминергических рецепторов почечных канальцев. Единственным средством, доказав­шим свою эффективность в предуп­реждении и раннем лечении острой почечной недостаточности, является адекватное восполнение жидкостных

потерь, которое титруется по пока­зателям давления заклинивания в легочной артерии, а также поддер­жание сердечного выброса (сердеч­ный индекс 4,5 л/мин/м²) и среднего АД (80 мм рт. ст.).

Ценность других мер, таких как использование осмодиуретиков (ман­нитол, 100 мл 20% раствора в те­чение 15 мин) или салуретиков (фу­росемид, болюсное или инфузион­ное введение), весьма сомнительна. Маннитол по-прежнему рекоменду­ется пациентам с желтухой и риском развития гепаторенального синдро­ма, а также пациентам с рабдомио­лизом. В некоторых случаях олигу­рической острой почечной недоста­точности, когда не удается добиться диуреза путем восполнения потерь жидкости, представляется достаточ­но эффективной начальная ударная доза в/в фуросемида с последующим ее поддержанием.

Послеоперационная олигурия так­же может иметь постренальные при­чинные факторы. Пациенты с уве­личенной предстательной железой особенно подвержены развитию ост­рой задержки мочи. Исследование для исключения полного мочевого пузыря, а также катетеризация долж­ны всегда проводиться у пациентов с анурией в послеоперационный пе­риод. В более сложных случаях це­лесообразно проведение ультразву­кового исследования брюшной по­лости.