Анамнез

Из шести кардинальных симптомов легочных заболеваний (кашель, мок­рота, кровохарканье, одышка, хри­пы и боль в груди) одышка является наилучшим показателем функцио­нального расстройства. Для опреде­ления степени ограничения физиче­ской активности при одышке необ­ходимо выяснить ряд специфических вопросов. Одышка в состоянии по­коя или при минимальной физиче­ской нагрузке четко указывает на тяжелое заболевание. Продуктивный кашель с гнойной мокротой свиде­тельствует об активной инфекции. Хроническое выделение обильной мокроты может указывать на брон­хоэктазы. Анамнестические данные о злоупотреблении курением или о профессиональном контакте с пылью могут предполагать легочную пато­логию.

Важное значение имеет деталь­ный медикаментозный анамнез. Дли­тельная стероидная терапия в тече­ние 3 мес перед операцией делает необходимым усиленное предопера­ционное прикрытие высокими доза­ми и может вызвать гипокалиемию и гипергликемию. Применение брон­ходилататоров продолжается в те­чение периоперативного периода. Пациенты с легочным сердцем мо­гут получать дигоксин и диуретики.

Обследование

Необходимо полное объективное исследование; особое внимание уделяется выявлению признаков обст­рукции дыхательных путей, повы­шенной работы дыхания и активной инфекции (поддающейся предопера­ционному лечению), а также симп­томов правосердечной недостаточ­ности. Отмечается наличие ожире­ния, цианоза или одышки. Кроме того, простые приемы с форсиро­ванным выдохом позволяют выявить растянутую фазу выдоха; целесооб­разно и простое нагрузочное тести­рование.

Исследования

Рентгенография грудной клетки. Пред­операционная рентгенограмма груд­ной клетки является слабым инди­катором функциональных наруше­ний; тем не менее она необходима по ряду причин.

1. Как основа оценки послеопера­ционных рентгенограмм.

2. Для выявления локализованного поражения легких и плевры, ко­торое не было обнаружено при клиническом обследовании (на­пример, новообразование, коллапс, уплотнение, выпот).

3. Для выявления предшествующего генерализованного заболевания легких у пациентов с острыми легочными симптомами (напри­мер, легочный фиброз, эмфизема).

ЭКГ. Она может выявлять пра­вопредсердную или желудочковую гипертрофию (легочный Р во II от­ведении; доминирование зубца R в III отведении и в V1-з), которая часто ассоциируется с ишемической болезнью сердца.

Гематология. Полицитемия воз­никает вторично по отношению к хронической гипоксемии, тогда как анемия усугубляет тканевую гипок­сию. Лейкоцитоз может указывать на активную инфекцию.

Бактериальная культура. Ее по­лучение имеет важное значение у пациентов с хроническим заболева­нием легких или с подозрением на острую инфекцию.

Легочные функциональные тесты (см. Приложение VIII). Пиковая скорость потока на выдохе, форси­рованный объем выдоха за 1 с и форсированная жизненная емкость легких могут легко определяться у постели больного. Отношение ОФВ1-ФЖЕЛ снижается при обст­руктивных заболеваниях легких и остается нормальным при рестрик­тивных заболеваниях. При наличии обструктивного заболевания тест повторяют через 5-10 мин после применения бронходилатирующего аэрозоля, ибо он служит индикато­ром обратимости процесса.

Более полное исследование вклю­чает измерение ФОЕЛ, остаточного объема и общей емкости легких, од­нако их результаты редко имеют значение для определения клиниче­ской тактики ведения.

Измерение газов крови. Оно по­казано у пациентов с хроническим респираторным заболеванием, кото­рые подвергаются серьезным опера­циям, также при наличии подозре­ний на острую гипоксемию. Кроме того, анализ газов целесообразен при получении значительно изме­ненных результатов функциональ­ных легочных тестов, например, при обструктивных заболеваниях, когда ОФВ1 составляет менее 1,5 л. По­вышение Расо2 служит прогности­ческим индикатором вероятности развития легочных осложнений в послеоперационный период. При Расо2 6,7 кПа (50 мм рт. ст.) или более высоких значениях плановая ИВЛ может быть необходимой даже после небольшой операции. Сочета­ние низкого предоперационного PаСО2 и одышки в состоянии покоя

ассоциируется с высокой вероятностью применения плановой вен­тиляции после операций на брюш­ной полости.

Эффекты анестезии и операции

Пригодность состояния пациента с респираторным заболеванием для проведения анестезии и операции зависит от типа и объема операции. Влияние анестезии как таковой на дыхательную функцию бывает обыч­но небольшим и краткосрочным, но у пациентов с тяжелой патологией оно может нарушать баланс в сто­рону дыхательной недостаточности. Наблюдаемые эффекты включают раздражение слизистой оболочки анестетиками, паралич дыхательно­го эпителия, инфицирование при ас­пирации или трахеальной интубации и угнетение дыхания миорелаксан­тами, опиоидными анальгетиками или ингаляционными анестетиками. Кроме того, анестезия сопровожда­ется снижением ФОЕЛ, особенно у пожилых людей и у пациентов с ожирением, что приводит к закры­тию базальных дыхательных путей и шунтированию крови через невен­тилируемые области легких- эффект, усиливающийся гипоксическим ин­гибированием вазоконстрикторного рефлекса.

При восстановлении после анес­тезии остаточные концентрации анестетиков ингибируют гипервен­тиляционную реакцию как на гипер­капнию, так и на гипоксию, так что без тщательного мониторинга (на­пример, пульсоксиметрии) могут возникнуть серьезная гипоксемия и гиперкапния.

После операции в области груди или верхней части брюшной полости снижение ФОЕЛ более выражено и сохраняется в течение 5-10 дней при параллельном увеличении разницы между альвеолярным и артериаль­ным кислородом (А-а)РО2 (см. рис. 3.3, том 2).

Осложнения, вклю­чая ателектазы и пневмонию, наб­людаются приблизительно у 20% таких пациентов. Очевидно, что у пациентов с предшествующим рес­пираторным заболеванием риск ос­ложнений после операций в области верхней части живота гораздо выше, чем после операций на конечностях, в области головы, шеи или нижней части живота.

Лапароскопические операции

Применение лапароскопических ме­тодов при проведении холецистэк­томии, фундопликации и других аб­доминальных операций значительно снизило послеоперационную респи­раторную заболеваемость; в резуль­тате пациенты с тяжелым заболе­ванием легких, которые подверга­ются подобным вмешательствам, обычно не нуждаются в послеопе­рационной вентиляторной поддерж­ке. Причины снижения заболеваемости включают относительное ослабление или отсутствие послеоперационной боли и сохранение легочных объе­мов после операции. Применение этих методов у пациентов с хрони­ческим заболеванием легких следует поощрять. Тем не менее сердечно-легочная функция может оказаться значительно скомпрометированной во время операции, поэтому у па­циентов с тяжелым сердечно-сосу­дистым заболеванием рекомендует­ся разумное использование инвазив­ного мониторинга.

Хронические обструктивные заболевания дыхательных путей

Хронический бронхит характеризу­ется наличием продуктивного кашля в течение по крайней мере 3 мес за два предшествующих года. Обст­рукция дыхательных путей вызыва­ется бронхоконстрикцией, отеком бронхов и гиперсекрецией слизистой оболочки. В послеоперационный пе­риод при задержке мокроты могут иметь место легочные ателектазы и пневмония. Хронические заболе­вания дыхательных путей могут быть разделены на две группы:

бронхиальные (blue bloaters) и эм­физематозные (pink pufiers), хотя на практике у большинства пациентов наблюдается смешанная патология. Первая группа характеризуется ги­поксемией, гиперкапнией и право­желудочковой недостаточностью, тогда как пациенты последней груп­пы обычно имеют выраженную одышку.