Прочие заболевания

Карциноидный синдром

См. раздел «Карциноидные опухо­ли» в главе 15, том 2.

Миелома

При этом неопластическом заболе­вании поражаются плазматические клетки и имеется ряд важных для анестезиолога моментов.

1. Наблюдается распространенное поражение скелета, поэтому не­обходимо тщательное позициони­рование пациента на операцион­ном столе. Характерны патоло­гические переломы.

2. Костные боли могут быть тяже­лыми и часто требуют больших доз анальгетиков. Следователь­но, возможна устойчивость к анальгетикам.

3. В результате разрушения костей возникает гиперкальциемия, ко­торая может провоцировать по­чечную недостаточность.

4. Хроническая почечная недоста­точность также может быть пря­мым следствием миеломы.

5. Анемия почти неизбежна, поэто­му предоперационное перелива­ние крови часто бывает необхо­димым.

6. Пациенты предрасположены к инфекции, в том числе к респи­раторной, особенно при цитоток­сической терапии.

7. Во время цитотоксической тера­пии часто имеет место тромбо­цитопения.

8. Повышенная концентрация плаз­менного иммуноглобулина мо­жет увеличивать вязкость крови, что предрасполагает к венозным и артериальным тромбозам. Мо­жет нарушаться связывание пре­паратов, например иногда отме­чается резистентность к d-тубо-курарину.

9. Неврологические проявления вклю­чают компрессию спинного мозга и нервных корешков.

Порфирия

Порфирии- это группа наследствен­ных расстройств метаболизма пор­фирина, которые характеризуются повышенной активностью синтета­зы D-аминолевулиновой кислоты с избыточной продукцией порфиринов или их предшественников. В Вели­кобритании наиболее часто встреча­ется острая интермиттирующая порфирия. Она характеризуется ост­рыми приступами, которые могут возникать спонтанно или провоци­руются инфекцией, голоданием, бе­ременностью или введением неко­торых препаратов. Наследование является доминантным (по Менде­лю), поэтому семейный анамнез порфирии требует дальнейшего исследования. Клинические признаки порфирии перечислены ниже.

Таблица 20.9. Безопасность препаратов, часто используемых в клинической анестезиологии у пациентов с острой порфирией

Группа препаратов
Препараты для в/в индукции	Пропофол	ВБ	Кетамин	С	Барбитураты	0
	Мидазолам	ВБ			Этомидат	ВО
Ингаляционные агенты	Закись азота	Б	Галотан	С	Энфлюран	ВО
	Циклопропан	Б	Изофлюран	НД
	Этиловый эфир	Б
Мышечные релаксанты	Кураре	Б	Атракуриум	нд	Алькурониум	ВО
	Суксаметоний	Б	Панкурониум	с
	Векурониум	ВБ
Препараты, ре­ версирующие нейромышечный блок	Атропин	Б	Гликопиррониум	нд
	Неостигмин
Местные ане­стетики	Прокаин	Б	Лидокаин	с	Мепивакаин	ВО
	Аметокаин	ВБ	Прилокаин	с
			Бупивакаин	с
Анальгетики	Морфин	Б	Альфентанил	нд	Пентазоцин	0
	Петидин	Б	Суфентанил	нд	Тилидин	0
	Фентанил	Б
	Бупренорфин	Б
	Налоксон	ВБ
	Парацетамол	Б
Анксиолитики	Темазепам	Б	Диазепам	с	Все остальные
	Лоразепам	ВБ	Триазолам	с	бензодиазе­	0
	Дроперидол	Б	Оксазепам	с	пины
	Фенотиазины	Б
Антиаритмики	Прокаинамид	Б	Лидокаин	с	Верапамил	0
	Бета-блокато­ ры	Б	Мексилетин	нд	Нифедипин	0
			Бретилиум	нд	Дилтиазем	0
			Дизопирамид	с
Другие кардио­ васкулярные препараты	Адреналин	Б	Бета-агонисты	нд	Гидралазин	0
	Фентоламин	Б	Альфа-агонисты	нд	Феноксибен- замин	0
			Нитропруссид	нд
Бронходилата­торы	Кортикосте­ро иды	ВБ	Гексапреналин	нд	Аминофиллин	0
	Сальбутамол	Б
Желудочные - при кесаревом сечении	Метоклопра­ мид	ВБ	Ранитидин	с	Циметидин	ВО
	Домперидон	Б

Б-безопасен; ВБ-вероятно, безопасен; НД-нет данных; С-спорный; О-опасен; ВО-веро­ятно, опасен.

1. Желудочно-кишечные. Боль в животе и напряжение, рвота, запор, а иногда и диарея.

2. Неврологические. Часто имеет место моторная и сенсорная невро­патия. Возможно вовлечение буль­барных и дыхательных мышц. Мо­гут наблюдаться эпилептические

припадки и психические расстройства.

3. Сердечно-сосудистые. Гипер­тензия и тахикардия часто наблю­даются во время приступов. Имеют­ся также сообщения о возникнове­нии гипотензии.

4. Лихорадка и лейкоцитоз имеют место у 25-30% пациентов.

К препаратам, способным спро­воцировать приступ, относятся бар­битураты, хлордиазепоксид, стероид­ные гормоны, хлорпропамид, пентазоцин, фенитоин и сульфанила­миды, а также алкоголь.

Анестезия у таких пациентов на­правлена на исключение препаратов, способных вызвать приступ. Удов­летворительны индукция пропофолом с последующей мышечной релакса­цией суксаметонием, d-тубокурарином или векурониумом, вентиляция закисью азота и кислородом и аналь­гетическое усиление морфином или фентанилом (табл. 20.9). При воз­никновении судорог подходящим антиконвульсантом является диазе­пам, тогда как хлорпромазин, прометазин или промазин желателен в качестве седатива.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

A/herd К. G. М. М., Thomas В. J. В. The mana­gement of diabetes during surgery.- British Journal of Anaesthesia, 1979, 51: 693.

Alexander J. P. Management of hypertension-In: Dundee J.W., Clarke R. S. J., McCaug-hey W. (eds) Clinical anaesthetic pharma­cology.- Edinburgh: Churchill Livingstone, 1991.

Bennett D. H. Cardiac arrhythmias. Practical notes on interpretation and treatment.- Bristol:

Wright, 1985.

British Thoracic Society. Guidelines for the

management of asthma: summary.- British Medical Journal, 1993, 306: 776-782.

Davis S. С. The vaso-occlusive crisis of side cell disease.-British Medical Journal, 1991, 302:

1551-1552.

Goldman L. Assessment of the patient with known or suspected ischaemic heart disease for non-cardiac surgery- British Journal of Anaesthesia, 1988, 61: 48.

Grant I. S. Anaesthesia and respiratory disease.-In: Nimmo W.S., Rowbotham D.J., Smith G. (eds) Anaesthesia. 2nd edn- London: Black-well, 1994.

Hamilton W.F.D., Forest A. L., Gunn A., Pe-den W. R., Feely J. Beta-adrenoceptor blo­ckade and anaesthesia for thyreoidectomy.-Anaesthesia, 1984, 39: 335.

Harris К. The role of prostaglandines in the control of renal function.- British Journal of Anaesthesia, 1992, 69: 233-235.

Harrison G.G„ Meissner P. N.. Hift R.J. Anaest­hesia for porphyric patient.- Anaesthesia, 1993, 48: 417-421.

Jones R. М., Rosen М., Seymour L. Smoking and anaesthesia. Anaesthesia, 1987, 42: 1.

Katz J., Benumof J., Kadis L.B. Anesthesia and uncommon diseases: pathophysiologic and clinical correlations.- Philadelphia: WB Saunders, 1989.

Opie L. H. Drugs for the heart. 3rd ed.- Phila­delphia: WB Saunders, 1991.

Reiz &'., Mangano D. T. Anaesthesia and cardiac disease.- In: Nimmo W. S., Smith G. (eds). Anaesthesia-London: Blackwell, 1994.

Shenkman Z„ Shir Y., Brodsky J. B. Perioperative management of the obese patient.- British Journal of Anaesthesia, 1993, 70: 349-359.

Stoelting R. К., Dierdorf S. R., Mc'Cammon. Anesthesia and co-existing disease. 2nd ed.-London: Churchill Livingstone, 1988.

Symreng T„ Karlherg B. E., Kagedal В., Schildt B. Physiological cortisol substitution of long-term steroid treated patients undergoing major surgery.- British Journal of Anaest­hesia, 1981, 53: 949-953.

Vickers М. D„ Jones R. М. Medicine for anaest­hetists. 3rd edn.- Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1989.

Wahbu R. W. W., Beipue F„ Kleiman S.J. Cardio-pulmonary function and laparoscopic cho-lecystectomy.- Canadian Journal of Anaest­hesia, 1995, 42: 51-63.

Welbourn R. В., Joffe S. N. The apudomas. Re­cent advances in syrgery 9.- Edinburgh:

Churchill Livingstone, 1977.