Осложнения сахарного диабета

1. Сердечно-сосудистые наруше­ния (коронарные артерии, мозговые и периферические сосуды) часто имеют место у пациентов с диабе­том; у них повышен риск периопе-ративного инфаркта миокарда. Не­обходимы тщательная предопера­ционная оценка сердечно-сосудистой функции, выбор соответствующего анестезиологического метода и точ­ный периоперативный мониторинг.

2. Заболевание почек. Микровас­кулярные повреждения вызывают гломерулосклероз с протеинурией и отеком, приводя к хронической по­чечной недостаточности. Влияние патологии почек на ведение анесте­зии обсуждается в разделе «Забо­левания почек» (см. выше).

3. Проблемы с глазами. Могут иметь место катаракты, экссудатив­ная или пролиферативная ретинопа­тия, кровоизлияние в стекловидное тело и отслойка сетчатки. При дли­тельном наблюдении было показа­но, что хороший контроль уровня глюкозы снижает частоту этих ос­ложнений.

Таблица 20.7. Периоперативное ведение пациентов с диабетом, начавшимся в зрелом возоасте

До операции Проверка уровня глюкозы, мочевины и электролитов
Плохой конт­роль:	Начать лечение инсули­ном (растворимый t.i.d.) и отсрочка операции Неотложная операция: инфузия глюкоза/инсулин (см. табл. 20.8)
Хороший контроль:	Хлорпропамид - замена короткодействующим препаратом Все препараты отменяют­ся за 24 ч до операции
В день операции Проверка уровня глюкозы натощак (набор ВМ, Dextrostix) Не назначать пероральных гипогликемичес­ких препаратов
Небольшая опе­рация:	Если уровень глюкозы < 10 ммоль/л, то специ­фическая терапия не на­значается
Обширная опе­рация:	Лечить как инсулинзави­симый диабет (см. табл. 20.8)
После операции Проверка уровня глюкозы (набор ВМ, Dextrostix)
Небольшая опе­рация:	Повторное назначение пе­роральных гипогликеми­ческих препаратов при первом приеме пищи
Обширная опе­рация:	Лечить как инсулинзави­симый диабет (см. табл. 20.8) При возобновлении прие­ма пищи t.i.d. 8-12 ЕД растворимого инсулина перед каждым приемом пищи; возобновление пер­оральной терапии при еже­дневной потребности ме­нее 20 ЕД

4. Инфекция. Пациенты с диабе­том подвержены инфекции и имеют повышенный риск септицемии и формирования абсцессов. Инфекция

ассоциируется с увеличением по­требности в инсулине, которая позд­нее возвращается к норме, напри­мер, после хирургического дрениро­вания абсцесса.

5. Невропатия. Хроническая сен­сорная невропатия типична; моно­невропатия и острая моторная нев­ропатия (амиотрофия) связаны с не­достаточным контролем уровня глюкозы в крови. Потеря чувстви­тельности вместе с заболеванием периферических сосудов может вес­ти к изъязвлению после тривиаль­ной травмы; следовательно, необхо­димо тщательное позиционирование пациента на операционном столе. Следует избегать локальных анесте­зиологических блоков нервов или сплетений у пациентов с острой нев­ропатией, так как раствор местного анестетика может усугублять невро­логический дефицит.

6. Автономная невропатия мо­жет вызывать послеоперационную задержку мочи или вазомоторную нестабильность, например посту­ральную гипотензию или гипотен­зию во время анестезии. ИВЛ, суб­арахноидальный и экстрадуральный блоки могут ассоциироваться с тя­желой гипотензией; необходимы адекватная предоперационная гид­ратация, тщательный сердечно-со­судистый мониторинг и скрупулез­ное ведение анестезии.

Конкурентная лекарственная терапия

Тиазидные диуретики, диазоксид, адренергические препараты (напри­мер, сальбутамол) и кортикостерои­ды склонны к повышению концент­рации глюкозы в крови. Гипотен­зивные препараты, например бета- адренергические блокаторы, имеют тенденцию к потенциации гипогли­кемии и могут маскировать ее кли­нические признаки. В случае исполь­зования любого из перечисленных выше препаратов осуществляется контроль концентрации глюкозы в крови и соответственно изменяется дозировка инсулина.

Некоторые препараты, в том числе фенилбутазон, вытесняют производные сульфанилмочевины из мест их связывания и потенцируют их гипогликемический эффект.

Периоперативное ведение пациентов с диабетом

Сочетание применения глюкозы и инсулина является наиболее удов­летворительным методом преодо­ления неблагоприятных метаболи­ческих последствий голодания и хи­рургического стресса у пациентов с диабетом.

Хотя удовлетворительный конт­роль уровня глюкозы в крови может быть достигнут при использовании схемы без глюкозы и инсулина, уве­личение концентрации мочевины в крови, которое часто имеет место в послеоперационный период, ука­зывает на повышенный распад бел­ков, сопровождающийся липолизом и кетозом. Небольшие процедуры могут проводиться в начале опера­ционного дня при отсрочке утренней дозы инсулина до тех пор, пока больной не получит поздний завтрак после пробуждения от анестезии. Инфузия низких доз инсулина (0,5 ЕД/ч через шприцевый насос) сама по себе эффективна при не­больших операциях, но при обшир­ных вмешательствах она неадекватна.

Субарахноидальная и экстраду­ральная анестезия имеет определен­ные преимущества у пациентов с диабетом: исключение общей анес­тезии позволяет своевременно рас­познать гипогликемию, а раннее восстановление способности к пе­роральному приему пищи облегча­ет послеоперационное ведение па­циента.

Таблица 20.8. Периоперативное ведение инсулинзависимого диабета

Перед операцией

Гликемический профиль; мочевина и элект­ролиты; кетоновые тела в моче

Подбор инсулиновой терапии; для большин­ства пациентов-двукратное введение раст­

воримого инсулина + изофан

Плохой контроль: замена t.i.d. растворимым инсулином и отсрочка операции

Эктренная операция: инфузия глюкоза/ин­сулин (см. ниже)

В день операции

Проверка уровня глюкозы натощак; повто­рить через 2 ч

Не назначать подкожное введение инсулина

Начать инфузию 10% глюкозы (500 мл) с 10 ЕД растворимого (Хумулин S) инсулина

и 10 ммоль КСl в 8 ч утра при 4-6-часовой продолжительности инфузий

Титрование инсулина в растворе по данным определения глюкозы крови

<4 ммоль/л: без инсулина

4-6 ммоль/л: 5 ЕД инсулина на 500 мл 10% глюкозы

6-10 ммоль/л: инфузия, как указано выше

10-20 ммоль/л: 15 ЕД инсулина на 500 мл 10% глюкозы

> 20 ммоль/л: 20 ЕД инсулина на 500 мл 10% глюкозы

Коррекция дозировки калия в зависимости от плазменной концентрации К⁺

<3 ммоль/л: добавить 20 ммоль КС1

>5 ммоль/л: не применять КС1

После операции

Проверка глюкозы крови каждые 2-6 ч; еже­дневная проверка мочевины и электроли­тов

Продолжить 4-6-часовые инфузии до тех пор, пока не восстановится пероральное питание

В случае задержки заменить пониженным объемом 20-50% глюкозы при проведении отдельной инфузии инсулина через шпри­цевой насос

При восстановлении перорального питания -t.i.d. растворимый инсулин п/к; ежедневная дозировка, как перед операцией

При стабилизации потребностей возобновить обычный режим

В табл. 20.7 и 20.8 (обе основаны на рекомендациях Alberti) приведе­ны схемы точного ведения пациентов, получающих пероральные ги­погликемические препараты или ин­сулиновую терапию при необходи­мости проведения небольшой или обширной операции. Небольшие вмешательства включают эндоско­пические процедуры и операции на поверхности тела.

Добавление инсулина во флакон с раствором глюкозы для внутри­венного введения является безопас­ной предосторожностью: ни один из компонентов не может быть случай­но введен без другого; следователь­но, устраняется опасность гипергли­кемии и, что более важно, гипогли­кемии. Для обеспечения адекватного поступления углеводов и калорий без излишнего объема используется 10% глюкоза. Раствор глюкоза/ин­сулин должен вводиться через от­дельную внутривенную канюлю, не используемую для других в/в жид­костей; для регулирования скорости инфузии предпочтительно примене­ние инфузионного насоса.

Эта схема обеспечивает поступ­ление 250 г глюкозы (1000 ккал) и в среднем 50 ЕД инсулина в течение 24 ч. Если пациент в норме имеет высокую потребность в инсулине или является слишком тучным, то может потребоваться дополнитель­ный инсулин (например, в каждом флаконе на 5 ЕД больше, чем ука­зано в табл. 20.8). Пациенты, обыч­но получающие пероральные гипо­гликемические препараты, могут быть более чувствительными и требуют меньше инсулина.

Переливание крови может увели­чить потребность в инсулине, так как при этом повышается концент­рация цитрата, стимулирующего глюконеогенез. Раствор лактата Рин-гера (раствор Хартманна) повышает плазменную концентрацию глюкозы по той же причине, поэтому его не следует применять.

Если при этом режиме трудно достигнуть контроля из-за после­операционных осложнений, таких как сепсис или последствия стероид­ной терапии, глюкоза крови может контролироваться при проведении отдельной инсулиновой инфузии че­рез шприцевой насос с регуляцией инфузионной скорости, определяемой по данным измерения глюкозы каж­дые 2 ч.