Стероидное прикрытие при анестезии и операции

Существует ряд показаний к про­ведению усиленного стероидного прикрытия в период подготовки и проведения операции; некоторые из них перечислены ниже.

1. Гипофизарно-адреналовая недо­статочность у пациентов, полу­чающих заместительную терапию стероидами.

2. Проведение операции на гипофи­зе или надпочечниках.

3. Проведение системной стероид­ной терапии в течение более 2 нед перед операцией.

4. Получение системной стероидной терапии в течение более 1 мес в год операции.

Абсорбция топических фторис­тых препаратов стероидов, широко применяемых для обработки кожи, способна вызвать угнетение функ­ции надпочечников. Предоперацион­ная оценка должна включать кор­рекцию жидкостного и электролит­ного баланса.

Признаки инфекции необходимо иметь в виду у пациентов, получа­ющих длительную стероидную те­рапию.

Кортикостероидное прикрытие при операции осуществляется в ряде ситуаций.

1. Небольшие диагностические про­цедуры: однократное введение гидрокортизона-50 мг в/м за 1 ч операции.

2. Средние операции (например, по поводу паховой грыжи): гидро­кортизон-50 мг в/м во время премедикации; 50 мг каждые 6 ч в течение 24 ч.

3. Обширные операции: гидрокорти­зон-100 мг каждые 6 ч в течение 72 ч, начиная с премедикации.

Лечение может быть усилено при наличии инфекции или продолжено до 3 дней при сохранении инфекции или эффектов, наблюдаемых при серьезной травме. Пероральное наз­начение стероидов может быть предпочтительным при премедика­ции; затем оно возобновляется через 24 ч после операции.

В случае назначения стероидов при астме или других терапевтиче­ских состояниях их периоперативная дозировка требует коррекции в со­ответствии с активностью заболе­вания.

Заболевания мозгового вещества надпочечников

Феохромоцитома

См. соответствующий раздел в гла­ве 15, том 2.

Сахарный диабет

Пятьдесят процентов больных диа­бетом в течение своей жизни под­вергаются операциям, чаще всего по поводу глазных и сосудистых забо­леваний или для дренирования абс­цесса. Периоперативная заболевае­мость и смертность у пациентов с диабетом выше, чем у остальных оперируемых. Это может быть от­части обусловлено контролируемы­ми факторами, такими как регуля­ция периоперативного уровня глю­козы в крови, но неизбежные ос­ложнения диабета, такие как ИБС, автономные невропатии и инфекция, могут влиять на ведение анесте­зии.

Проблемы ведения диабетиков, подвергающихся операции, связаны с периодом голодания и метаболи­ческими эффектами операции. Целью является минимизация метаболиче­ских расстройств путем обеспечения адекватного потребления глюкозы, калорий и инсулина и, следователь­но, контролем гиперкалиемии и сни­жением протеолиза, липолиза, а также продукции лактата и кетонов. Адекватный контроль концентрации глюкозы в крови должен быть начат перед операцией и продолжен после нее до восстановления способности пациента к пероральному питанию. Гипогликемия, которая может быть трудно определяемой у анестезиру­емого пациента, должна исключать­ся. Современные методы многократ­ного контроля уровня глюкозы (Dextrostix, Ames: BM-Test-Glycemie, Boehringer- Mannheim, предпочти­тельно в сочетании с отражательной колориметрией) существенно упрос­тили ведение.

Точное ведение зависит от приро­ды диабета и его лечения (инсулин­зависимый или инсулиннезависимый), объема предпринимаемой операции (включая оценку времени восста­новления перорального питания) и от времени, имеющегося для конт­роля диабета.

Предоперационная оценка

Предоперационный осмотр имеет целью оценку контроля уровня глю­козы в крови, применяемой схемы лечения и наличия осложнений.