Общая анестезия

При наличии тяжелого хроническо­го обструктивного заболевания воз­можны два варианта ведения.

1. Плановая спонтанная венти­ляция. Она предполагает примене­ние минимальной седатации, исклю­чение опиоидной аналгезии и под­держание спонтанной вентиляции, обычно с помощью лицевой или ла-рингеальной маски. Переносимость трахеальной интубации улучшается при орошении гортани раствором местных анестетиков. Аналгезия луч­ше всего обеспечивается местным или регионарным методом.

2. Плановая ИВЛ. Запланирован­ная прерывистая вентиляция с по­ложительным давлением осуществ­ляется при анестезии и в течение некоторого времени (вариабель­но) после операции, по крайней мере до прекращения действия миорелак­сантов и анальгетиков. Это также позволяет обеспечивать оптималь­ную аналгезию, не опасаясь воз­никновения индуцированной опиои­дами вентиляторной депрессии. Этот метод обычно предпочти­телен, если PаСО2 перед опера­цией превышает 6,7кПа (50 мм рт. ст.) или если планируется об­ширная торакальная или абдоми­нальная операция. В период подго­товки и проведения операции инфу­зионная терапия должна осуществ­ляться с осторожностью. После опе­рации происходит задержка соли и воды в организме, что в сочетании с излишне энергичным введением в/в жидкости, а возможно, и сни­жением сердечного выброса может обусловить повышение содержания воды в легких, которое в свою очередь способно вызвать закрытие небольших дыхательных путей, а также гипоксемию.

Повышен риск пневмоторакса, особенно если используется высокое инфляционное давление.

Послеоперационное ведение

Послеоперационное ведение пациен­та с тяжелым хроническим обструк­тивным заболеванием дыхательных путей осуществляется в отделении высокой зависимости или в блоке интенсивной терапии.

Плановая послеоперационная ИВЛ обеспечивает адекватную оксигена­цию, аналгезию без респираторной депрессии, эвакуацию секретов с помощью физиотерапии, трахеаль­ного отсасывания и (при необходи­мости) волоконно-оптической брон­хоскопии. До восстановления спон­танного дыхания можно оптимизи­ровать сердечный выброс и пери­ферическую перфузию и осуществить коррекцию перегрузки жидкостью. Если у пациента нет предшествующей легочной инфекции, то проведение плановой контролируемой вентиля­ции в течение 24 ч обычно бывает достаточным. Проведение аналгезии с помощью регионарной (например, паравертебральной или экстраду­ральной) блокады часто позволяет быстрее восстановить спонтанное дыхание, когда заканчиваются респираторно- депрессивные эффекты анестетиков и миорелаксантов.

Кислород. При спонтанной вен­тиляции требуется подача контро­лируемого потока кислорода в 24 или 28% с помощью Ventimask при частом определении газов артериаль­ной крови для обеспечения адекват­ного PaО2 (<8 кПа) без чрезмерной ретенции двуокиси углерода (РаСО2< 7,5-8 кПа). При помощи пульсокси-метра можно титровать FiО2 для достижения SpО2 около 90 %. Ги­поксемия может серьезно ухудшить существующую легочную гипертен­зию и спровоцировать правожелу­дочковую недостаточность.

Аналгезия. Следует использовать (если это возможно) простые не­опиоидные анальгетики и(или) мест­ные или регионарные методы. Не­стероидные противовоспалительные препараты, такие как диклофенак и кеторолак, полезны при снижении потребности в опиоидах после об­ширных операций и могут быть достаточны сами по себе после не­больших операций. При физиотера­пии и болезненных процедурах це­лесообразно применение 50% закиси азота в кислороде (энтонокс). Опиоид­ные анальгетики лучше применять (в случае необходимости) в неболь­ших в/в дозах, например морфин-2 мг, под прямым наблюдением за больным или в виде аутоаналгезии. После операции необходимо про­должать физиотерапию и лечение бронходилататорами и антибиоти­ками. Доксапрам в виде инфузии (2 мг/кг в течение 30 мин-4 ч) мо­жет значительно снизить выражен­ность послеоперационного альвео­лярного коллапса и инфекции, хотя данные об этом весьма противо­речивы.

Метод чрескожной перстнещитовидной пункции с введением в тра­хею трубки небольшого диаметра (мини-трахеотомия) позволяет осу­ществлять аспирацию секрета, со­храняя при этом способность па­циента кашлять и говорить. Однако сообщалось о ряде потенциально опасных осложнений, включающих тяжелое кровотечение, что значи­тельно поубавило энтузиазма в от­ношении этого метода.

Применение вентиляции с по­стоянным положительным давлением через плотно прилегающую лице­вую маску у пациентов на спонтан­ном дыхании повышает ФОЕЛ, а у прооперированных пациентов с ле­гочным заболеванием снижает частоту ателектазирования. Этот метод может снижать потребность в ИВЛ, хотя он плохо переносится многими пациентами.

Рестриктивные легочные заболевания

К этой категории заболеваний от­носится целый ряд состояний, затра­гивающих легкие и грудную стенку. Легочные заболевания включают саркоидоз и фиброзирующий аль­веолит, тогда как кифосколиоз и анкилозирующий спондилит отно­сят к поражениям грудной стенки. Функциональные легочные тесты обнаруживают снижение как ОФВ1, так и ФЖЕЛ при нормальном от­ношении ОФВ1-ФЖЕЛ и уменьше­нии ФОЕЛ и общей емкости легких. При вентиляции с определенным дыхательным объемом происходит закрытие небольших дыхательных путей с последующим шунтирова­нием и гипоксемией. Растяжимость легких или грудной стенки снижает­ся; следовательно, увеличивается работа дыхания и уменьшается спо­собность к кашлю и удалению мок­роты. Риск послеоперационной ле­гочной инфекции возрастает.

Анестезия вызывает небольшое дополнительное снижение легочных объемов и хорошо переносится па­циентами, если удается избежать ги­поксемии. Однако в послеоперацион­ный период может наблюдаться неадекватная базальная вентиляция с задержкой мокроты, частично в результате боли, опиоидной аналге-зии и остаточных эффектов анесте­тиков. Высокие концентрации кис­лорода могут использоваться без риска респираторной депрессии. Па­циентам с тяжелым заболеванием может потребоваться кратковремен­ная механическая вентиляция для обеспечения адекватной аналгезии и удаления мокроты. У таких пациен­тов следует избегать высокой экстра­дуральной анестезии, так как она вызывает дальнейшее снижение жизненной емкости легких.

Бронхоэктазы

Пациенты должны госпитализиро­ваться за несколько дней до опе­рации для регулярного проведения постурального дренажа. Соответст­вующие антибиотики назначаются на основании бактериологического исследования мокроты. При одно­сторонней локализации поражения следует изолировать легкое с по­мощью двухпросветной трубки.

Бронхиальная карцинома

Пациенты с бронхиальной карцино­мой часто страдают сопутствующим хроническим бронхитом. Кроме то­го, часто встречаются инфекция и коллапс легких дистальнее опухоли. Пациенты с бронхиальной карцино­мой могут иметь миастенический синдром (см. главу 4, том 1), в то время как овсяноклеточные опухоли способны секретировать ряд гормо­нов, среди которых наиболее часто отмечается адренокортикотропный гормон, обусловливающий возник­новение синдрома Кушинга, и анти­диуретический гормон (АДГ), про­дуцирующий дилюционную гипонат­риемию (синдром несоответствующей секреции АДГ).

Туберкулез

Туберкулез следует заподозрить у пациентов с персистирующей легоч­ной инфекцией, особенно если она сопровождается кровохарканьем и потерей массы тела. В случае ак­тивного патологического процесса все анестезиологическое оборудова­ние стерилизуется после его исполь­зования во избежание передачи ин­фекции другим пациентам.

Бронхиальная астма

Это распространенное заболевание, поражающее все возрастные группы, характеризуется реккурентной гене­рализованной обратимой обструк­цией дыхательных путей, которая вызывается спазмом бронхиальных гладких мышц, отеком бронхов и закрытием просвета бронхов сли­зистой пробкой. Астма может клас­сифицироваться как внешняя (при которой определяется внешний ал­лерген) и внутренняя. Внутренняя астма чаще всего развивается у взрослых, является более хрониче­ской и длительной и нередко требует продолжительной стероидной тера­пии.