Обследование

Предоперационное обследование и оценка сердечно-сосудистой системы включают измерение частоты сер­дечных сокращений и артериального давления, определение ритма сердца и периферической перфузии, а также выявление признаков сердечной не­достаточности. Было показано, что наличие третьего сердечного тона или повышение давления в яремных венах имеет прогностическое значе­ние для периоперативной кардиаль­ной летальности. Нередко встреча­ющиеся гипертензия и сердечные шумы требуют дальнейшей оценки перед операцией. Чаще всего слу­чайно выявленные перед операцией сердечные шумы имеют аортальное систолическое происхождение. Они могут быть следствием аортального склероза или стеноза. Особенно важно выявление значительного стеноза. Нормальный характер пуль­са, нормальное пульсовое давление и нормальный II тон сердца пред­полагают низкую вероятность аор­тального стеноза.

Дополнительные исследования

Кроме рутинного гематологическо­го и биохимического исследования, весьма важно проведение электро­кардиографии, основного предопе­рационного метода диагностики аритмий; ЭКГ обеспечивает также подтверждение признаков ишемиче­ской болезни сердца и оценку тя­жести кардиальной патологии, на­пример гипертензии, легочного серд­ца и заболевания клапанного аппа­рата. Однако ЭКГ при ишемическом заболевании часто бывает нормаль­ной; в таких случаях ишемия может быть выявлена при нагрузочном тестировании. Проведение же 24-ча­сового холтеровского ЭКГ- монито­ринга целесообразно при выявлении транзиторных изменений сегмента SТ или аритмий.

Рентгенография грудной клетки дает информацию о размерах сердца и его камер, состоянии сосудистого русла легких и о признаках легоч­ного отека и инфекции.

Эхокардиография применяется для диагностики поражения клапа­нов, выявления внутрисердечных тромбов и перикардиального выпо­та, а также для оценки глобальной или сегментарной сердечной функ­ции. Допплеровское исследование сердца позволяет оценить градиен­ты давления в области клапанов.

Катетеризация сердца и коро­нарная ангиография редко показаны перед рутинной некардиологической операцией.

Предоперационное ведение

Перед операцией осуществляется контроль сердечной недостаточности, аритмии, гипертензии и стенокардии. Обычное лечение сердечной недос­таточности диуретиками усиливает­ся при применении ингибиторов АКФ, таких как эналаприл. Как было показано, это смягчает симп­томатику и снижает смертность па­циентов с дисфункцией левого же­лудочка (стадии III и IV по клас­сификации Нью-Йоркской ассоциа­ции кардиологов). Анемию корри­гируют (переливанием крови, если необходимо) по крайней мере за 48 ч перед операцией; при трансфузии может потребоваться дополнитель­ное прикрытие диуретиками. Кон­центрация гемоглобина перед опе­рацией должна превышать 10 г/дл.

Премедикация

При ИБС и гипертензии премеди­кация должна быть адекватной для снижения тревоги у пациента. Впол­не удовлетворительным средством обычно бывает бензодиазепин, та­кой как темазепам. У пациентов с низким или фиксированным сердеч­ным выбросом (например, при мит­ральном или аортальном стенозе, констриктивном перикардите) или с застойной сердечной недостаточ­ностью премедикация должна быть легкой; у пациентов же группы вы­сокого риска иногда предпочтителен полный отказ от премедикации. Прием привычных для пациента кардиологических препаратов обыч­но не только не отменяется, но даже включается в премедикацию.

Анестезия

В практическом смысле она вклю­чает поддержание нормальной ЧСС, а также артериального давления, достаточного для обеспечения коро­нарной перфузии и оксигенации без повышения работы сердца и, сле­довательно, потребности миокарда в кислороде. Необходимо избегать чрезмерной миокардиальной депрес­сии.

Периоды высокого риска при проведении анестезии перечислены ниже.

1. Индукция. Большинство ин­дукционных агентов является кар­диоваскулярными депрессантами, поэтому у пациентов с низким или фиксированным сердечным выбросом, гипертензией или гиповолемией мо­жет иметь место гипотензия. Из доступных в настоящее время пре­паратов этомидат оказывает наи­меньшее депрессивное действие на сердечно-сосудистую систему; про-пофол или тиопентал может выз­вать существенную гипотензию вследствие прямой миокардиальной депрессии и снижения системного сосудистого сопротивления. Из мно­жества миорелаксантов атракуриум и векурониум вызывают наименьшие (и пренебрежимые) кардиоваскуляр­ные эффекты. Введение опиоида короткого действия (такого как альфентанил или фентанил) перед ин­дукцией анестезии позволяет сни­зить индукционную дозу и может ограничить гипертензивный ответ на интубацию.

2. Интубация. Трахеальная ин­тубация часто ассоциируется с ги­пертензией и тахикардией.

3. Послеоперационный период. Возвратная гипертензия часто возника­ет в сочетании с болью и перифе­рической вазоконстрикцией. Необ­ходима хорошая аналгезия, а также предельное внимание к оптимизации внутрисосудистого объема.

Чрезвычайно важен тщательный мониторинг, обязательно включа­ющий измерение ЧСС и артериаль­ного давления, а также ЭКГ. Его проведение начинается до индукции и продолжается в течение ближай­шего послеоперационного периода (при необходимости в блоке интен­сивной терапии). Наиболее часто используемым при анестезиологи­ческом мониторинге ЭКГ- отведением является стандартное отведение II. В конфигурации СМ5, полезной для дифференциации аритмий (см. рис. 20.3, том 1), более эффективно выявляется ишемия миокарда, чаще всего возникающая в левом желу­дочке. Обязательное применение пульсоксиметрии помогает избежать периодов десатурации; контроль кон­центрации двуокиси углерода в кон­це выдоха позволяет поддерживать вентиляцию на уровне нормокапнии и дает возможность раннего выяв­ления острых гемодинамических на­рушений. У пациентов группы вы­сокого риска при проведении об­ширных операций показаны арте­риальная канюляция и измерение центрального венозного давления. Установление флотирующего кате­тера в легочной артерии показано у пациентов с тяжелым ишемиче­ским заболеванием сердца, левоже­лудочковой недостаточностью или шоком, а также у лиц, подверга­ющихся более обширным операциям на сердце или сосудах. Такой ка­тетер позволяет измерять давление в легочной артерии, окклюзионное давление в легочной артерии (дав­ление заклинивания) и сердечный выброс, а также брать пробы крови из легочной артерии для определе­ния насыщения смешанной венозной крови оксигемоглобином (SvO2). Дав­ление заклинивания отражает ко­нечно-диастолическое давление в левом желудочке (основная детер­минанта доставки кислорода к мио­карду и его потребления), в то время как сердечный выброс определяет доставку кислорода к тканям. Легочно-артериальный катетер с воло­конной оптикой позволяет осуществ­лять постоянный мониторинг SvO2, которая довольно четко отражает сердечный выброс при состояниях с низкой циркуляцией и может быть чрезвычайно полезной в операцион­ной. Применение флотирующего ка­тетера может существенно облег­чить предоперационную оптимизацию сердечной функции у пациентов с тяжелой дисфункцией сердца.

Гипертензия

Нелеченая гипертензия ассоциирует­ся с повышенной периоперативной летальностью и инвалидизацией, а также с увеличением риска цереб­рального инсульта и инфаркта мио­карда. Даже умеренная гипертензия имеет важное влияние на долговре­менную летальность. Так как арте­риальное давление с возрастом по­вышается, определить приемлемое максимальное давление бывает не­легко, но плановая операция редко предпринимается при диастолическом давлении, превышающем в состоя­нии покоя 110 мм рт. ст. Контроль гипертензии обычно достигается при помощи тиазидных диуретиков с возможным добавлением бета- блокаторов и(или)вазодилататоров, таких как блокаторы кальциевых каналов (например, нифедепин или амлодипин). Бета- блокаторы часто противопоказаны при обструктивном заболевании дыхательных путей, дисфункции левого желудочка, заболевании периферических сосудов и брадиаритмии; в таких случаях предпочтительны периферические со­судорасширяющие блокаторы каль­циевых каналов. Ингибиторы АКФ могут использоваться при дисфунк­ции или недостаточности левого же­лудочка.

Если гипертензия оказывается неожиданной предоперационной на­ходкой, операцию откладывают (там, где это возможно), проводят исследования и начинают лечение. Эндокринные и почечные причинные факторы исключаются. Следует пом­нить о возможных осложнениях ги­пертензии (например, миокардиаль­ная ишемия, сердечная недостаточ­ность и нарушение почечной функ­ции) и контролировать нестабиль­ную стенокардию и сердечную не­достаточность перед операцией. Со­ответствующие исследования могут включать рентгенографию, ЭКГ, эхокардиографию и УЗИ почек. Ан­тигипертензивная терапия осущест­вляется на протяжении всего периоперативного периода, хотя может потребоваться снижение дозы бета- блокатора в зависимости от частоты сердечных сокращений в покое.

Анестезия

Необходима хорошая премедикация. Анестезиологическое ведение долж­но быть направлено на предупреж­дение гипотензии и (что особенно важно) гипертензии. Тщательный мониторинг артериального давле­ния и ЭКГ осуществляется постоян­но: перед индукцией, во время анес­тезии и в послеоперационный пе­риод. Необходимо также тщательно контролировать кровопотерю и быстро .возмещать дефицит. Гипер­тоники особенно чувствительны к развитию гипотензии вследствие индукции анестезии или установле­ния субарахноидального или экстра­дурального блока. Этомидат имеет наименьшие сердечно-сосудистые эф­фекты, но при осторожном приме­нении допустим и тиопентал. Про-пофол способен вызвать чрезмер­ную гипотензию. Кетамин в анесте­зиологических дозировках противо­показан. При тяжелой гипертензии следует избегать панкурониума; же­лательными релаксантами являются атракуриум и векурониум. Интуба­ция трахеи может вызвать гипертен­зию, тахикардию и аритмии. Вве­дение быстродействующего опиоида (фентанил, 3-5 мкг/кг или альфентанил, 20 мкг/кг) перед индукцией смягчает этот ответ, а также умень­шает потребность в индукционном агенте.

Во многих случаях для поддер­жания анестезии пригоден метод с использованием закиси азота/кис­лорода/опиоида/миорелаксанта . Ин­галяционные анестетики обладают выраженными кардиоваскулярными депрессивными эффектами и требу­ют осторожного применения. Одна­ко они подходят для небольших вмешательств с сохранением спон­танного дыхания. Во время опера­ций часто имеет место узловой ритм, особенно при использовании гало­тана, что может приводить к сни­жению сердечного выброса. В зави­симости от ЧСС для лечения арит­мии может эффективно использо­ваться в/в введение атропина или гликопирролата или снижение вды­хаемой концентрации галотана. Сниженная податливость левого желудочка и большая ригидность сосудистого дерева, которые наблю­даются у гипертоников, делают та­ких пациентов более чувствитель­ными к небольшим изменениям объема крови. Более того, бета- бло­каторы предупреждают физиологи­ческий ответ ЧСС на внутриоперационную кровопотерю, в то время как вазодилататоры предотвращают вазоконстрикцию. Поэтому важен тщательный контроль потери крови и жидкости, а также ЦВД; необхо­димо быстрое возмещение дефицита жидкости во избежание нежелатель­ной гипотензии. Следует избегать применения местных анестетиков с добавлением катехоламиновых ва­зоконстрикторов.

Нередко имеет место послеопе­рационная гипертензия, частично в результате неадекватной аналгезии и частично вследствие перифериче­ской вазоконстрикции, возникающей при длительных операциях с потерей тепла и кровотечением. Может су­щественно повышаться плазменная концентрация адреналина. Гипертен­зия увеличивает работу миокарда и его потребность в кислороде и может вызвать субэндокардиальную ишемию или инфаркт у пациентов с гипертрофией или расширением левого желудочка. Чрезвычайно важна хорошая аналгезия; при тща­тельном мониторинге продленная экстрадуральная аналгезия у пациен­тов с леченой гипертензией вполне безопасна.

Гипертензия должна корригиро­ваться быстро; обычно эффективны внутривенные болюсные дозы лабеталола, титруемого по 10-20 мг, с последующей инфузией (в случае не­обходимости). При наличии пери­ферической вазоконстрикции обыч­но эффективны вазодилататоры (глицеринтринитрат, 1-5 мг/ч, или гидралазин, болюсы по 5-10 мг). Нифедипин может назначаться суб­лингвально до тех пор, пока не восстановится желудочно-кишечная функция.

Если пациент получал предопе­рационную терапию пероральными бета-блокаторами, то перед опера­цией следует назначить длительно действующий препарат, например атенолол или бисопролол, а перо­ральное лечение вазобновить на

следующий день после операции. В некоторых случаях может потребо­ваться назогастральное введение или в/в инфузия. Предпочтительным пре­паратом для инфузии является ла­бетолол.

Любая гипотензивная терапия требует тщательного мониторинга артериального давления с низким порогом при внутриартериальном измерении.

Ишемическая болезнь сердца

У 5% пациентов старше 35 лет наб­людается бессимптомная ИБС. У пациентов с 3-месячным анамнезом инфаркта миокарда проведение анес­тезии и операции сопряжено с 40% риском повторного возникновения инфаркта в периоперативный период. Этот уровень снижается до 15% в период от 3 до 6 мес и до 5% - после 6 мес. Последние работы дают ос­нования полагать, что интенсивный периоперативный мониторинг поз­воляет достичь значительного сни­жения частоты реинфаркта (в сроки менее 3 мес и 3-6 мес). Смертность от послеоперационного инфаркта миокарда составляет 40-50%. Пла­новые операции, как правило, от­кладываются на срок 6 мес после инфаркта (если они не являются экстренными).

С повышенным риском периоперативного инфаркта миокарда осо­бенно ассоциируется нестабильная стенокардия. Небольшие дозы аце­тилсалициловой кислоты (300 мг в оболочке или 150 мг растворимого препарата один раз в день) и сис­темная гепаринизация снижают час­тоту острого инфаркта миокарда в таких ситуациях. Стенокардия также должна контролироваться бета- бло­каторами и нитратами (в/в инфузия) перед операцией. Достоверные дан­ные о снижении частоты послеопе­рационного инфаркта миокарда при использовании местных или регио­нарных методов отсутствуют.

Факторами, провоцирующими возникновение инфаркта, являются те факторы, которые повышают миокардиальную работу и, следова­тельно, потребность в кислороде или снижают коронарный кровоток (см. табл. 20.1).

Анестезия

Перед операцией левожелудочковая недостаточность должна быть про­лечена диуретиками, ингибиторами АКФ и нитратами. Необходима коррекция анемии, а также адекват­ная премедикация, устраняющая тревожность пациента. У некоторых пациентов целесообразно включение оксигенотерапии в премедикацию. Требования к анестезиологическому ведению аналогичны таковым у па­циентов с гипертензией: постоянный мониторинг, предупреждение тахи­кардии и брадикардии, поддержание нормотензии или легкой гипотензии и тщательный выбор анестетика. Бета-блокада должна поддерживать­ся, что требует тщательного заме­щения жидкостных потерь и введе­ния конкурентных препаратов.

Галотан угнетает сократимость миокарда, а также миокардиальное потребление кислорода, но коро­нарный кровоток подавляется им в пропорционально меньшей степени;

следовательно, в низких концентра­циях галотан переносится хорошо. Однако высокая концентрация гало­тана может вызвать чрезмерную миокардиальную депрессию при глубоком снижении сердечного вы­броса, повышении КДДЛЖ и ише­мии миокарда. Эти эффекты могут потенцироваться бета- блокадой.

Энфлюран, помимо угнетения миокардиальной сократимости, ди­латирует периферическую циркуля­цию. В общем он вызывает сниже­ние артериального давления, кото­рое сравнимо с наблюдаемым при введении галотана.

Изофлюран вызывает меньшее снижение сердечного выброса, чем энфлюран или галотан. Он является сильным вазодилататором и отно­сится к причинным факторам коро­нарного обкрадывания у пациентов с ишемией миокарда. Хотя сущест­вуют определенные разногласия от­носительно значимости такого влия­ния высоких доз изофлюрана, впол­не вероятно, что в низких концент­рациях (менее 0,5%) препарат не вызывает коронарного обкрадыва­ния. Десфлюран увеличивает часто­ту сердечных сокращений и может вызвать повышение активности сим­патической нервной системы. Хотя он не обусловливает появления фе­номена коронарного обкрадывания, существует некоторая насторожен­ность в отношении применения это­го препарата у пациентов с ише­мической болезнью сердца ввиду его хронотропного эффекта.

Применение севофлюрана у па­циентов с ИБС представляется впол­не удовлетворительным, так как это позволяет избежать гипотензии.

Взаимодействие блокаторов каль­циевых каналов с ингаляционными анестетиками может вызвать серьез­ную гипотензию (см. табл. 20.2).

Следует поддерживать нормокапнию, так как гиперкапния может спровоцировать аритмии, а гипо­капния вызывает периферическую и коронарную вазоконстрикцию и сдви­гает кривую диссоциации оксигемо­глобина влево. Послеоперационный мониторинг, обезболивание и конт­роль артериального давления долж­ны быть скрупулезными.

Сердечная недостаточность

Анестезия и операция у пациентов с сердечной недостаточностью сопряжены с повышенным риском ин­валидизации и летальности. Необ­ходимо выяснить причину сердечной недостаточности и начать лечение до операции.

Недостаточность левой полови­ны сердца приводит к легочному застою и отеку, а также снижает растяжимость легких; при этом уве­личивается работа дыхания и возни­кает гипоксемия. Признаки недоста­точности включают тахикардию, галопирующий ритм, митральную регургитацию, цианоз, тахипноэ, крепитацию и хрипы. Ее причинные факторы включают ИБС, гипертен­зию, ревматическое заболевание серд­ца и застойную кардиомиопатию. Недостаточность может провоциро­ваться аритмиями, например фиб­рилляцией предсердий.

При лечении используются вы­сокие концентрации вдыхаемого кис­лорода (в тяжелых случаях- с ИВЛ), диуретики, опиоиды и нитраты (при тяжелой недостаточности- инфузион­ное введение). Целью лечения явля­ется оптимизация давления напол­нения левого желудочка и сердеч­ного выброса. Если недостаточность спровоцирована аритмиями, их сле­дует лечить, избегая использования препаратов с отрицательным ино­тропным действием.

Правожелудочковая недостаточ­ность в основном является резуль­татом легочной гипертензии. Обыч­но она обусловлена либо левосердечной недостаточностью, либо хроническим заболеванием легких (легочное сердце). ЭКГ- признаки увеличения правого предсердия и желудочковой гипертрофии вызы­вают подозрение на легочную ги­пертензию. Гипоксемия у таких па­циентов приводит к значительному повышению легочного сосудистого сопротивления, провоцируя право­желудочковую недостаточность. Ост­рая правосердечная недостаточность часто имеет место, когда у пациен­тов с хроническим обструктивным заболеванием дыхательных путей наблюдается инфекционное обостре­ние при гипоксемии. Необходимо предоперационное лечение инфекции;

во время операции и после нее обя­зательно поддержание дыхательных путей, а также исключение гипок­семии.

Кроме того, клинические приз­наки бивентрикулярной недостаточ­ности могут ассоциироваться с пе­регрузкой солью и жидкостью, а также с гипоальбуминемией, напри­мер при заболевании почек или печени.

Низкий субарахноидальный или экстрадуральный блок может быть целесообразным у некоторых па­циентов с сердечной недостаточ­ностью, так как симпатическая бло­када обусловливает венодилатацию и снижение преднагрузки; однако высокого блока следует избегать.

Шок

Операцию не следует проводить до тех пор, пока не будет завершена адекватная подготовка пациента. В случаях тяжелого кровотечения иногда возможна лишь первоначаль­ная предоперационная подготовка;

ее следует продолжить во время операции вплоть до полной оста­новки кровотечения. Такие пациен­ты требуют адекватной оксигенации и вентиляции при регулярном из­мерении газов крови. Обязательный мониторинг, проводимый при под­готовке пациента и во время анесте­зии, включает прямое измерение ар­териального давления, ЧСС, ЦВД и объема мочи. Обычно рекомен­дуется определение градиента внут­ренней и поверхностной температу­ры в качестве полезного индикатора периферической перфузии при шоке. Однако это измерение утрачивает свою ценность при септическом шо­ке, когда отсутствует вазорегуляция, и имеет ограниченную ценность при определении волемического статуса в случае гиповолемического шока или при измерении сердечного вы­броса в случае кардиогенного шока. Катетеризация легочной артерии для измерения ДЗЛК и сердечного выброса, а также определения пе­ременных кислородного транспорта чрезвычайно важна и для прямого проведения инфузионной и вазоак­тивной лекарственной терапии у па­циентов с септическим или кардио­генным шоком, который не удается быстро реверсировать путем вос­становления объема.

Анестезия при шоке

Перед индукцией анестезии обеспе­чивается адекватный венозный доступ с установкой больших канюль (не менее двух; канюля 14-го калибра или интродьюсер катетера легочной артерии). Применяются минималь­ные дозы индукционного агента. Этомидат ассоциируется с наимень­шим сердечно-сосудистым расстрой­ством, но другие препараты, такие как тиопентал, могут использовать­ся в очень низких дозировках. Ме­тод закись азота/кислород/опиоиды/ миорелаксанты с использованием векурониума (или панкурониума) обычно наиболее пригоден. Основ­ным объектом внимания в опера­ционной является поддержание кис­лородного насыщения и адекватно­го среднего АД. Иногда бывает не­возможным установление полного гемодинамического контроля до операции, однако в любом случае такой мониторинг следует начать как можно скорее; после операции его необходимо продолжить в блоке интенсивной терапии. При труднос­тях коррекции гипотензии терапией первой линии является введение ад­реналина (небольшие болюсные инъекции или инфузия). Ведение шока обсуждается в главах 11 и 21, том 2.

Аритмии

(см. также главы 15 и 13, том 1, и главу 22, том 2)

Аритмии, наблюдаемые в предопе­рационный период, должны быть лечены до начала операции (кото­рую в случае необходимости следует отложить). Вероятно, наиболее час­то встречающейся аритмией являет­ся фибрилляция предсердий, кото­рая обычно бывает следствием ИБС, заболевания митрального клапана, гипертонической болезни или ти­реотоксикоза. Вентрикулярный ритм необходимо контролировать с по­мощью дигоксина. При нормальном вентрикулярном ритме лечение ди­гоксином обычно начинают перед операцией для предупреждения по­вышения частоты желудочковых со­кращений во время операции.

Аритмии во время операции

Примерно у 12% пациентов, под­вергающихся анестезии, развивают­ся аритмии, но у лиц с сердечно­сосудистым заболеванием эта час­тота возрастает до 30%. Лечение может и не потребоваться в зави­симости от природы аритмии и ее влияния на сердечный выброс. Еди­ничные суправентрикулярные или вентрикулярные эктопические сокра­щения, а также медленные супра­вентрикулярные ритмы не требуют коррекции, если нет ухудшения сер­дечного выброса.

На возникновение аритмий во время операции влияет ряд факто­ров; некоторые из них перечислены ниже.

1. Спонтанная вентиляция. По­вышенное напряжение двуокиси углерода в артериях (РаСО2 ) может вызывать желудочковые экстрасис­толы.

2. Гипоксемия. Вначале она вы­зывает тахикардию, а затем бради­кардию.

3. Анестезиологические препара­ты. Циклопропан и галогенизированные гидроуглероды, например галотан, ассоциируются с повыше­нием частоты желудочковых арит­мий, особенно при возрастании

РаСО2.

4. Катехоламины. Растворы мест­ных анестетиков, которые содержат адреналин, могут провоцировать желудочковые аритмии, особенно у пациентов, анестезируемых галота­ном при наличии повышенного PаСО2. Максимум 100 мкг адрена­лина (10 мл 1 : 100000 раствора) мо­жет вводиться в течение любого 10-минутного периода (не более 300 мкг в час). Вероятность связи применения анфлюрана с адрена-лининдуцированными аритмиями меньше, а изофлюран не сенсиби­лизирует миокард к катехоламинам.

5. Гипокалиемия может ассоции­роваться с желудочковыми арит­миями, особенно при применении дигоксина. Гиперкалиемия замедля­ет проведение через желудочки, иногда с остановкой сердца.

6. Рефлекторные аритмии склон­ны к возникновению во время по­верхностной анестезии в результате симпатической или парасимпатиче­ской стимуляции. Они включают тахиаритмии, например в ответ на ларингоскопию и интубацию (умень­шается бета-блокаторами), желу­дочковые аритмии вследствие уда­ления зубов (частично блокируется инфильтрацией местным анестетиком) и брадиаритмии, например при окулокардиальном рефлексе или в ответ на перитонеальную тракцию (предотвращается или корригирует­ся атропином или гликопирролатом).

Таблица 20.3. Диагностические признаки желудочковой тахикардии

Клинические

Пушечные волны ЯВД означают ЖТ

Изменчивость первого сердечного тона озна­чает ЖТ

Часто в недавнем прошлом ИМ или ИБС

Электрокардиографические

Ритм обычно 120-250 уд/мин, чаще всего регулярный

Широкие комплексы, характерные для ЖТ

Независимая предсердная активность: зубцы Р не связаны с QRS

Слияние сокращений

Интерферирование сокращений

Практическое соображение: для диагноза мо­жет потребоваться запись в 12 отведениях ЭКГ

ЯВД- яремно- венозное давление; ЖТ- желу­дочковая тахикардия; И М-инфаркт миокар­да; ИБС- ишемическая болезнь сердца.

Рефлекторные аритмии в целом предотвращаются путем углубления анестезии. Лечение интраоперацион­ных аритмий зависит от природы нарушения ритма и вызванной им гемодинамической декомпенсации. Суправентрикулярные и вентрику­лярные тахикардии имеют различ­ную клиническую значимость и ле­чатся по-разному; диагностические признаки желудочковой тахикардии показаны в табл. 20.3.

Проводимое при общей анесте­зии лечение суправентрикулярной тахикардии (СВТ) заключается в следующем:

1) массаж каротидного синуса;

2) внутривенное введение 3-12 мкг аденозина;

3) кардиоверсия (25- 50 Дж) пря­мым током при наличии гемо­динамической декомпенсации; не­обходима общая анестезия; при трепетании предсердий показана также синхронизированная дефиб­рилляция прямым током;

4) при отсутствии декомпенсации-5 мг верапамила, титруемого в/в;

5) при обусловленной сепсисом или рефрактерной СВТ- нагрузочный объем плюс амиодарон, 300 мг в/в в виде инфузии в течение 20 мин, затем 900 мг в течение суток;

6) при тиреотоксикозе или феохро­моцитоме- бета- блокатор (в пос­леднем случае- не перед альфа- блокадой).

Внутривенный верапамил не сле­дует назначать пациентам, ранее получавшим бета-блокаторы, так как это может привести к рефрак­терной асистолии. Роль аденозина, применяемого интраоперационно, пока не вполне ясна. Он использу­ется в качестве лечебного средства при СВТ и при диагнозе постоянной широкой комплексной тахикардии.

ЖТ обычно реагирует на в/в ли­докаин (50- 100 мг с последующей инфузией), но в случае его неэффек­тивности можно попробовать бретилиум или амиодарон. Лечение электрошоком проводится как мож­но раньше, особенно если ЖТ со­провождается декомпенсацией. Дру­гие лечебные мероприятия включа­ют коррекцию гиперкапнии, гипок­семии или гипокалиемии, а также снижение концентрации вдыхаемого галотана.

Блокада сердца

Степень дефицита проводимости определяется перед операцией по данным, полученным в 12 отведе­ниях ЭКГ или при 24-часовой ре­гистрации в случае отсутствия чет­ких ЭКГ- признаков. Пациентам, имеющим синкопальные приступы или сердечную недостаточность, по­казана длительная стимуляция.

Если пациент с сердечным бло­ком идет на операцию без водителя ритма, то предоперационная уста­новка временной пейсмекерной ли­нии показана в следующих случаях:

1) при полном сердечном блоке;

2) при блокаде II степени (вариант типа Мобитц 2);

3) при блокаде I степени с бифасцикулярным блоком (блок пра­вой ножки пучка с левым перед­ним или задним полублоком);

4) при синдроме слабости синусо­вого узла (см. ниже).

Решение относительно показаний или противопоказаний для долго­временной стимуляции может быть принято кардиологом по окончании ближайшего послеоперационного пе­риода. Во время анестезии осуществ­ляется постоянный ЭКГ- мониторинг, при этом следует иметь пейсмекер в полной готовности и принять не­обходимые меры для исключения нежелательной кровопотери или ва­зодилатации ввиду отсутствия воз­можности компенсаторного увели­чения ЧСС.

Следует избегать диатермии (ес­ли это возможно), так как она мо­жет нарушать функцию пейсмекера. Там, где она неизбежна, диатерми­ческую пластинку помещают как можно дальше от генератора пей­смекера или применяют биполяр­ную диатермию. Временные генера­торы и постоянные генераторы, ра­ботающие по запросу, наиболее час­то подвергаются отрицательному влиянию. При необходимости ис­пользования диатермии водители ритма по запросу перед операцией должны переводится в режим фик­сированной частоты. Во время транс­уретральной простатэктомии «ре­жущий» ток может влиять на пей­смекер, тогда как «коагулирующий» ток такого эффекта не имеет. При некоторых пейсмекерах может иметь место реверсирование. При диатер­мии следует использовать только короткие разряды; порог пейсмекера обязательно проверятся после опе­рации. При наличии только блокады первой степени нет необходимости во временной стимуляции; следует избегать применения препаратов, замедляющих АВ- проводимость (на­пример, бета- блокаторы, дигоксин, верапамил, галотан).

Синдром слабости синусового узла

Этот термин охватывает ряд дефек­тов проводимости, которые затра­гивают синоатриальный узел: от си­нусовой брадикардии до остановки синусового узла. Синоатриальный блок может ассоциироваться с воз­никновением СВТ (так называемый синдром тахикардии- брадикардии). У пациентов с синкопальными эпи­зодами показана долговременная стимуляция. Синусовая брадикардия обычно поддается терапии атропи­ном, в то время как при полном синоатриальном блоке атропин ус­коряет ритм узлового ускользания. В группе пациентов с тахикардией- брадикардией показана временная стимуляция для проведения анесте­зии и операции, так как лечение тахикардии, например, бета-блока­торами, блокаторами кальциевых каналов или дигоксином может спровоцировать тяжелую брадикар­дию.

Заболевание клапанов сердца

Как при аортальном, так и при мит­ральном стенозе отмечается низкий и фиксированный сердечный выброс, не оставляющий резерва для ком­пенсаторных изменений частоты сердечных сокращений или сосудис­того сопротивления.

Аортальный стеноз

Изолированный аортальный стеноз наиболее часто ассоциируется с каль­цификацией, нередко на поверхности врожденно двустворчатого клапана. При ревматической болезни сердца аортальный стеноз встречается ред­ко в отсутствие митрального забо­левания и обычно сочетается с ре­гургитацией. Основанием для пред­положительного диагноза является определение периодического систо­лического шума и низкого пульсо­вого давления, а также клинические и ЭКГ- признаки левожелудочковой гипертрофии. Аортальные систоли­ческие шумы у пожилых пациентов часто приписываются аортальному склерозу, а степень стеноза оцени­вается при дальнейшем исследовании. Медленно нарастающий низкообъем­ный пульс при пониженном пуль­совом давлении, уменьшенной ин­тенсивности II тона сердца и на­личии щелчка характерен для сте­ноза, а признаки левожелудочковой гипертрофии на ЭКГ обычно ука­зывают на тяжелый стеноз. Эхокар­диография при допплеровском мо­ниторинге кровотока облегчает диаг­ностику и оценку. На рентгенограм­ме грудной клетки размеры сердца остаются нормальными до поздних стадий заболевания, в то время как симптомы стенокардии, синкопаль­ные состояния при нагрузке и лево­желудочковая недостаточность ука­зывают на прогрессирование забо­левания.

У пациентов с аортальным сте­нозом повышается периоперативная летальность: аритмии наблюдаются часто и ассоциируются с провоци­рованным снижением сердечного выброса. Кислородный баланс мио­карда нарушается при уменьшении коронарного перфузионного давле­ния и субэндокардиального крово­тока, а также при повышении же­лудочковой постнагрузки. Успешное ведение требует точного поддержа­ния ЧСС, артериального давления и миокардиальной сократимости. Брадикардия вызывает снижение сердечного выброса из-за фиксиро­ванного ударного объема; тахикар­дия уменьшает время, доступное для заполнения коронарных артерий;

следовательно, необходимо избегать как тех, так и других нарушений ритма.

Вазодилатация вызывает тяже­лую гипотензию, так как сердечный выброс не может существенно по­вышаться; коронарное перфузион­ное давление снижается при возник­новении гипотензии.

Все индукционные анестетики должны применяться с предельной осторожностью. Препаратом выбо­ра является этомидат, а релаксан­том выбора- атракуриум или веку-рониум. Ингаляционные анестетики, угнетающие желудочковую сокра­тимость (галотан, энфлюран), также могут существенно уменьшать сер­дечный выброс; кроме того, галотан предрасполагает к аритмиям. Изофлюран обусловливает вазодилата­цию и вызывает снижение диасто­лического давления и коронарного перфузионного давления. Оптималь­ным анестезиологическим выбором является метод с использованием опиоида и релаксанта. Кровопотеря должна возмещаться без задержек. Очень важен интенсивный монито­ринг, включающий измерение внут­риартериального давления и (при тяжелом заболевании) окклюзион­ное давление в легочной артерии.

Митральный стеноз

Обычно он бывает проявлением ревматического поражения сердца. Характерные признаки стеноза вклю­чают фибрилляцию предсердий, ар­териальную эмболию, отек легких, легочную гипертензию и правосер-дечную недостаточность. Острый отек легких может следовать за воз­никновением фибрилляции пред­сердий.

Пациенты с митральным стено­зом, которые готовятся к операции, часто получают дигоксин, диурети­ки и антикоагулянты. Необходим предоперационный контроль фиб­рилляции предсердий, а также ле­чение отека легких и проведение ан­тикоагулянтной терапии (см. главу 6, том 1). Во время анестезии очень важен контроль частоты сердечных сокращений. Тахикардия снижает диастолическое наполнение желу­дочков, а следовательно, и сердеч­ный выброс, в то время как бра­дикардия также приводит к умень­шению сердечного выброса из-за ограниченного ударного объема. Как и при аортальном стенозе, препа­раты, обусловливающие вазодила­тацию, могут вызвать тяжелую ги­потензию.

Вследствие исходно существующей легочной гипертензии пациенты особенно чувствительны к гипоксе­мии, включая преходящие эпизоды. И ацидоз, и гипоксемия являются мощными легочными вазоконстрик­торами, способными вызвать пра­вожелудочковую недостаточность. Таким образом, при назначении опиоидных анальгетиков необходи­ма особая осторожность; кроме то­го, следует избегать обструкции ды­хательных путей.

Аортальная регургитация

Острая аортальная регургитация, обусловленная, например, инфек­ционным эндокардитом, быстро приводит к левожелудочковой недо­статочности и требует срочной за­мены клапана даже при наличии не­разрешенной инфекции.

Хроническая аортальная регур­гитация многие годы может оста­ваться бессимптомной. Наблюдает­ся расширение левого желудочка с последующим развитием левожелу­дочковой недостаточности.

Пациенты с легкой или умерен­ной аортальной регургитацией без левожелудочковой недостаточности или массивной дилатации желудоч­ка хорошо переносят анестезию. Желательно некоторое повышение ЧСС (приблизительно до 100 уд/мин), поскольку это уменьшает дилата­цию левого желудочка. Брадикардия вызывает растяжение желудочка, и ее следует избегать. Сосудорасши­ряющая терапия повышает общий направленный вперед поток посред­ством снижения постнагрузки, по­этому она целесообразна при тяже­лой аортальной регургитации; анес­тезия изофлюраном может быть вполне благоприятной. Требуется проведение тщательного мониторин­га, предпочтительно с измерением окклюзионного давления в легочной артерии, если необходимо избегать тяжелой гипотензии.

Митральная регургитация

Острая митральная регургитация чаще всего бывает обусловлена ин­фекционным эндокардитом или ин­фарктом миокарда с дисфункцией сосочковых мышц или разрывами сухожильных нитей. В результате возникает острый отек легких и тре­буется экстренная замена клапана. Левожелудочковая недостаточность при расширении желудочка может вызвать функциональную митраль­ную регургитацию.

Хроническая митральная регур­гитация чаще всего сопровождается митральным стенозом. При чисто митральной регургитации наблюда­ется расширение левого предсердия при минимальном повышении дав­ления. Степень регургитации может снижаться при уменьшении разме­ров левого желудочка и сопротив­ления выброса из левого желудочка. Следовательно, целесообразно при­менение инотропных и сосудорас­ширяющих препаратов. Желательно некоторое повышение частоты сер­дечных сокращений, если нет со­путствующего стеноза.