Контроль уровня глюкозы

Он оценивается по результатам ана­лиза мочи или ВМ-тестирования, по данным случайных измерений глю­козы крови, по 24-часовому профи­лю глюкозы у пациентов, получа­ющих инсулин, а также при опре­делении гликозилированного гемо­глобина (НЬАiс). Если возможно, уровень глюкозы в крови следует поддерживать между 6 и 10 ммоль/л;

для достижения этого дозировка ин­сулина должна корректироваться путем введения (при необходимос­ти) дважды в день инсулинов с ко­роткой и средней продолжитель­ностью действия. В начале инсули­нотерапии возможно падение уров­ня калия; следует проверять кон­центрацию мочевины и электроли­тов в крови.

Схемы лечения

Существуют пероральные гипогли­кемические препараты двух типов. Производные сульфанилмочевины стимулируют высвобождение инсулина из панкреатических островков. Хлорпропамид имеет очень продол­жительное действие и может вызвать гипогликемию, если он не отменяет­ся за 48 ч до операции. Предпочти­тельна его замена препаратом ко­роткого действия, таким как глипи-зид или гликлазид.

Бигуаниды, которые повышают периферическое потребление глюко­зы и снижают глюконеогенез, при­меняются у тучных диабетиков со взрослым началом заболевания ли­бо в качестве монотерапии, либо в сочетании с производными сульфанилмочевины. Эти препараты мо­гут вызывать лактацидоз, обычно (но не исключительно) у пациентов даже с небольшими нарушениями почечной или печеночной функции. Это осложнение связано с очень вы­сокой летальностью; следовательно, метформин, единственный из до­ступных в настоящее время бигу­анидов, необходимо отменять по крайней мере за 24 ч до операции.

Последняя доза перорального гипогликемического препарата наз­начается за сутки до операции, и если уровень глюкозы в крови удов­летворителен, дальнейшее лечение не требуется до утра (в день опе­рации).

Инсулин. Некоторые из новей­ших препаратов инсулина, которые используются в повседневной прак­тике, перечислены в табл. 20.6. Наи­лучший контроль достигается вве­дением дважды в день инсулинов короткого и среднего действия. У более молодых диабетиков все чаще применяется фоновое введение (один раз в день) препарата ультрадлитель­ного действия вместе с коротко­действующим инсулином, подава­емым небольшими дозами при по­мощи карманного дозатора. Необ­ходимо отмечать тип препарата и в случае изменения типа инсулина (бычий, свиной, человеческий) дозу

следует корректировать, так как по­вышенная чувствительность к двум последним может привести к гипо­гликемии. Инсулин с человеческой последовательностью аминокислот производится путем биосинтеза (технология с цепочечной рекомби­нацией ДНК и использованием бак­терий- ТЦРБ) или при полусинтезе (путем ферментной модификации свиного материала -ФМСМ) из очищенного свиного инсулина. Био­синтетические препараты дешевле, чем очищенный свиной инсулин, и могут стать основными коммерче­скими препаратами. Инсулин с че­ловеческой последовательностью ас­социируется с менее тяжелой сте­пенью антигенности и поэтому яв­ляется препаратом выбора в тех случаях, когда диабет диагностиру­ется впервые, а также у пациентов, требующих кратковременной тера­пии (например, в период подготовки и проведения операции).

У больных с хорошо контроли­руемым диабетом нет необходимос­ти в изменении схемы и назначении короткодействующего инсулина на­кануне операции при условии, что доза инсулина промежуточного или длительного действия не является чрезмерной (40 ЕД длительнодействующего инсулина или 24 ЕД в ве­черней дозе инсулина средней дли­тельности действия); любые слиш­ком частые изменения схемы при­водят к ухудшению контроля.

Плохо контролируемый диабет. Независимо от обычного состояния пациента в отношении зависимости от инсулина плановую операцию следует отложить до улучшения контроля при введении инсулина короткого действия трижды в день. В случае экстренной операции ис­пользуется схема инсулин-глюко­за- калий (табл. 20.7) для быстрого достижения контроля уровня глю­козы в крови.

Таблица 20.6. Новейшие препараты инсулина

Зарегистрирован­ное наименование	Тип и источник	Начало дейст­вия, ч	Пик ак­тивно­сти, ч	Дли­тель­ность дейст­вия, ч		Дозировка
Хумулин S	Короткодействующий, раст­воримый, ТЦРБ	0,5	1-3	5-7	Только t.i.d. или 2 раза в день + про­ межуточный препарат
Человеческий велосулин	Короткодействующий, раст­воримый, ФМСМ	0,5	1-3	8
Актрапид МС	Короткодействующий, раст­ воримый, свиной	0,5	2-5	8
Хумулин I	Промежуточный; изофано-вый,ТЦРБ	1,0	2-8	18-20 2 раза в день -1- коротко­действующий препарат
Инсулатард	Промежуточный, изофано- вый, свиной	1,5	4-12	24 То же
Семитард	Инсулиновая цинковая сус­пензия аморфного семилен­ та; свиной	1,5	5-10	16 » »
Хумулин М2	Смесь 20% растворимого и 80% изофанового, ТЦРБ	0,5	1-8	14-16 2 раза в день
Микстард 30/70	Смесь 30% растворимого и 70% изофанового; свиной	0,5	4-8	24 То же
Монотард МС	Длительнодействующая ин­ сулиновая цинковая суспен­зия 30% аморфного и 70% кристаллического; свиной	2,5	7-15	22 1 или 2 раза в день
Хумулин Zn	Длительнодействующая ин­ сулиновая цинковая суспен­зия, кристаллический, ТЦРБ	3,0	6-14	20-24 То же