Тиреотоксикоз

Он характеризуется повышенной воз­будимостью, тремором, тахикардией, аритмиями (обычно фибрилляция предсердий), потерей массы тела, непереносимостью жары, а также экзофтальмом. Диагноз подтверж­дается при определении общего сы­вороточного тироксина, трийодти­ронина (Тз) и ТСГ.

Плановые операции не следует проводить у гипертиреоидных па­циентов; их прежде всего необходи­мо сделать эутиреоидными при по­мощи карбимазола или радиоактив­ного йода. Однако экстренные опе­рации и плановая субтотальная ти­реоидэктомия у гипертиреоидных пациентов могут безопасно прово­диться с помощью только бета- ад­ренергической блокады или в соче­тании такой блокады с йодистым калием для контроля тиротокси­ческих симптомов и признаков. Экстренные операции сопряжены с достаточно высоким риском тиро­токсического кризиса. При таких об­стоятельствах контроль лучше всего достигается с помощью в/в йодис­того калия и бета- блокатора широ­кого спектра действия (например, пропранолол). Если пациенты не­способны абсорбировать перораль­ные медикаменты, то показана в/в инфузия (дневная в/в доза пропра­нолола составляет примерно 1/10 пероральной дозы).

Дозы седативных препаратов для премедикации и анестетиков следует увеличить для компенсации более быстрого распределения и выведе­ния. Более высокие, чем обычно, дозы седативных препаратов тре­буются для подавления тревоги в случае выполнения операции при ре­гионарной анестезии.

Подготовка к тиреоидэктомии. Раньше стандартное ведение в таких случаях включало по меньшей мере 6-8-недельное применение карбима­зола для достижения эутиреоиднос-ти пациента с последующим назна­чением йодистого калия в течение 10 дней (60 мг 3 раза в день) для уменьшения сосудистой сети железы.

В настоящее время для подго­товки гипертиреоидных пациентов к тиреоидэктомии многие анесте­зиологи используют бета- блокато­ры. Назначение пропранолола (160-480 мг в день) в течение 2 нед перед операцией, а затем в течение 7-10 дней после операции обеспечивает адекватный контроль у большинст­ва пациентов. Однако контроль бе­та- блокаторами зависит от поддер­жания адекватной плазменной кон­центрации препарата. Поскольку бета- блокаторы, как и другие пре­параты, у пациентов с тиреотокси­козом, выводятся быстрее, чем обычно, пропранолол назначает­ся чаще, например 4 раза в день. Альтернативно удовлетворительный контроль достигается с помощью бета- блокаторов длительного действия (например, атенолол, назнача­емый один раз в день, включая утро в день операции); при этом устра­няется проблема нарушения абсорб­ции препарата непосредственно по­сле операции. Сочетание бета- бло­катора и йодистого калия (60 мг 3 раза в день) обеспечивает надеж­ный контроль даже у пациентов с самым тяжелым тиреотоксикозом.

Гипотиреоидизм

Он может быть результатом пер­вичной тиреоидной недостаточности (тиреоидит Хашимото), следствием операции на щитовидной железе или является вторичным по отношению к недостаточности гипофиза. Пред­варительный диагноз ставится при наличии повышенной утомляемости, непереносимости холода, потери ап­петита, сухости кожи и выпадения волос. Он может быть подтвержден при определении низкой сывороточ­ной концентрации тироксина, кото­рая ассоциируется (при первичной тиреоидной недостаточности) с по­вышением сывороточной концент­рации ТСГ.

Базальный метаболический уро­вень снижается. Отмечается умень­шение сердечного выброса (при не­значительном миокардиальном ре­зерве), может иметь место гипотер­мия. Проводится лечение тирокси­ном, который назначается вначале в небольшой дозе (25-50 мкг в день). Быстрая коррекция гипотиреоидиз­ма может достигаться в/в введением трийодтиронина, однако у пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца, часто наблюдаемой при ги­потиреоидизме, этот метод не ре­комендуется, так как резкое повы­шение миокардиальной потребности в кислороде может спровоцировать инфаркт. Во время лечения желате­лен мониторинг ЭКГ. Следует из­бегать проведения плановых опера­ции у пациентов с микседемой, но при необходимости экстренной опе­рации требуется тщательный мони­торинг сердечно-сосудистой систе­мы, ЭКГ и газового состава крови. Метаболизм и перераспределение препаратов замедляются, поэтому все анестетики должны использо­ваться в пониженных дозах.

Заболевания коры надпочечников

Клинические симптомы связаны с повышенной или пониженной секре­цией кортизона или альдостерона.

Гиперсекреция кортизона (синдром Кушинга)

В большинстве случаев она обус­ловлена аденомой гипофиза, секре­тирующей АКТГ и, следовательно, вызывающей двустороннюю адренокортикальную гиперплазию (бо­лезнь Кушинга). У 20-30% пациен­тов имеется адренокортикальная аде­нома или карцинома. Изредка при­чинным фактором является секрети­рующая АКТГ овсяноклеточная кар­цинома бронха. При АКТГ- терапии и лечении кортикостероидами наб­людается аналогичная клиническая картина. Клинические признаки вклю­чают ожирение, гипертензию, прок­симальную миопатию и сахарный диабет. При биохимических иссле­дованиях выявляется метаболический алкалоз с гипокалиемией. В зави­симости от причины заболевания лечение может включать гипофизэк­томию или адреналэктомию.

Анестезиологическое ведение та­ких пациентов включает предопера­ционное лечение гипертензии и за­стойной сердечной недостаточности, а также коррекцию гипокалиемии. Ведение во время операции направ­лено на четкий контроль артериаль­ного давления и поддержание сер­дечно-сосудистой стабильности при тщательном выборе и введении анестетиков и миорелаксантов. При­менение этомидата и атракуриума или векурониума представляет со­ответствующий выбор индукцион­ного агента и релаксанта. При ги­пофизэктомии и адреналэктомии необходимо послеоперационное сте­роидное прикрытие (см. ниже). Пос­ле двусторонней адреналэктомии требуется введение флюдрокортизо­на (0,1-0,3 мг один раз в день).

Первичная гиперсекреция альдостерона (синдром Конна)

Синдром Конна вызывается адено­мой гломерулезной зоны коры над­почечников и проявляется гипертен­зией, гипернатриемией, гипокалие­мией и олигурией.

Анестезиологиче­ское ведение включает предопера­ционное лечение гипертензии, вве­дение спиронолактона и замещение калия; скрупулезный интра- и пос­леоперационный мониторинг арте­риального давления чрезвычайно важен.