22. Топография клетчаточных пространств шеи.

1) Между I и II фасциями - spatium interaponeuroticum suprasternale. Расположено над вырезкой грудины, высота 2-3 см. Содержит arcus venosis juguli, соединяющую передние яремные вены. Сообщается с пространством Груббера (слепой мешок позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы). 2) Между париетальным и висцеральным листками IV фасции - spatium previscerale. Расположено от подъязычной кости до вырезки грудины. 3) Между висцеральным листком IV фасции и V фасцией - spatium retroviscerale. Распространяется от основания черепа до диафрагмы, сообщается с задним средостением. 4) Spatium vasonervorum - во влагалище сосудисто-нервного пучка внутреннего шейного треугольника 5) Клетчаточное пространство наружного шейного треугольника - расположено между II и V фасциями (здесь нет IV фасции, а III расположена только в пределах trigonum omoclavicurale). Содержит жировую клетчатку, кровеносные, лимфатические сосуды, нервы, узлы. 6) Глубокое клетчаточное пространство - расположено под V фасцией в trigonum colli laterale - окружает подключичные сосуды и плечевое сплетение 7) Spatium prevertebrale - расположено между шейными позвонками и V фасцией. Достигает III грудного позвонка. Содержит ствол симпатического нерва, mm. Longus colli et longus capitis.

23. Границами поднижнечелюстного треутольника являются сверху граница — нижний край нижней челюсти, граница спереди — переднее брюшко m. digastricus, граница сзади — заднее брюшко. Параллельно нижнему краю нижней челюсти проецируется краевая ветвь лицевого нерва. У верхней границы поднижнечелюстного треугольника, на средине нижнего края нижней челюсти, или у переднего края жевательной мышцы проецируется выход в щечную область лицевой артерии. Здесь можно пальпировать ее пульсацию или прижать для временной остановки кровотечения. Треугольник Пирогова используют в качестве внутреннего ориентира при доступе к a. lingualis. Его ограничивают подъязычный нерв сверху, сухожилие двубрюшной мышцы снизу и сзади, а свободный задний край m. mylohyoideus — спереди. Дно пироговского треугольника образует m. hyoglossus, по верхней (глубокой) поверхности которой идет язычная артерия, а по нижней — вена. Для доступа к язычной артерии с целью ее перевязки, например при глубоком порезе языка, необходимо рассечь глубокий листок 2-й фасции и развести волокна подъязычно-язычной мышцы. Подподбородочный треугольник располагается между левым и правым передними брюшками m. digastricus и подъязычной костью (основание треугольника). Подподбородочная артерия, a. submentalis, — ветвь лицевой артерии — вместе с одноименной веной проходит в подподборо-дочный треугольник из поднижнечелюстного в промежутке между передним брюшком двубрюшной мышцы и m. mylohyoideus, располагаясь ближе к нижней челюсти. Здесь к сосудам присоединяется n. mylohyoideus, отходящий от n. alveolaris inferior до вступления его в foramen mandibulare.

24. Границы сонного треугольника. Верхняя граница сонного треугольника — проекция заднего брюшка m. digastricus, передняя граница сонного треугольника — проекция верхнего брюшка m. omohyoideus, задняя граница сонного треугольника — передний край т. sternocleidomastoideus. Основной (медиальный) сосудисто-нервный пучок шеи (сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) проецируется по биссектрисе угла, образованного передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проекцией лопаточно-подъязычной мышцы. Лопаточно-трахеальный треугольник (парный) ограничен передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы снизу, верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы сверху и передней срединной линией шеи медиально. В пределах лопаточно-трахеальных треугольников вдоль срединной линии располагаются органы шеи: гортань и трахея, щитовидная и околощитовидные железы, глотка и пищевод. Между поверхностной фасцией (1-й) и поверхностной пластинкой фасции шеи (2-й) в верхнем отделе лопаточно-трахеального треугольника располагаются передние яремные вены, w. jugulares anteriores. Они проникают в надгрудинное клетчаточное пространство между 2-й и 3-й фасциями, где образуют анастомоз, яремную венозную дугу, arcus venosus juguli. Эта дуга справа и слева соединяется с наружной яремной веной соответствующей стороны.

Органы шеи. Гортань. Основанием скелета гортани является перстневидный хрящ, расположенный на уровне VI шейного позвонка. Над перстневидным хрящом находится щитовидный хрящ. Перстневидный и щитовидный хрящ соединяют mm. cricothyreoidei и lig. cricothyreoidei. V- VI шейных позвонков. Спереди гортань прикрывают мышцы (mm. sternohyoidei, sterno-thyreoidei, thyreohyoidei); сзади расположена глотка; с боков — доли щитовидной железы и сонные артерии; вверху надгортанник достигает корня языка; внизу гортань переходит в трахею. Гортань получает кровоснабжение из верхних и нижних щитовид­ных артерий. Сопровождающие их вены впадают либо в щитовидные, либо во внутренние яремные вены. Иннервация этого органа осуществляется ветвями блуждающего и симпатического нервов. От блуждающего нерва к гортани направляются nn. laryngei superior и inferior.

Трахея . В пределах шеи трахея состоит из 6-8 хрящей. VII шейного позвонка- яремная вырезка грудины, а сзади — по II или III грудным позвонкам. Спереди начальный отдел трахеи прикрыт перешейком щитовидной железы. Позади трахеи находится пищевод, выступающий влево и образующий здесь вместе с трахеей sulcus tracheooesophageusКровоснабжается трахея преимущественно нижними щитовидными артериями, а иннервируется возвратными гортанными нервами.

Щитовидная железа состоит из 2 долей и перешейка. Щитовидная железа имеет фиброзную капсулу и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листом 4-й фасции. Между капсулой железы и ее влагалищем находится рыхлая клетчатка, в которой расположены сосуды, нервы и паращитовидные железы. Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на уровне I -III или II—IV ее хрящей), нередко он покрывает и перстневидный хрящ. Спереди щитовидная железа прикрыта длинными мышцами гортани (грудино-щитовидными и груднно-подъязычными). Кровоснабжается щитовидная железа парными верхними и нижними щитовидными артериями, а в ряде случаев и a. thyreoidea ima, отходящей от плечеголовного ствола или от дуги аорты и направляющейся к перешейку. Иннервация щитовидной железы обеспечивается ветвями пограничного ствола симпатического нерва и обоих гортанных нервов.

Глотка имеет протяженность от основания черепа до VI шейного позвонка, на уровне которого переходит в пищевод. Спереди находится гортань; позади глотки располагаются длинные мышцы шеи и тела позвонков, с боков к ней примыкают верхние полюса долей щитовидной железы и общие сонные артерии.Кровоснабжается глотка в основном ветвями наружной сонной артерии (a. pharyngea ascendens), аа. palatina descendens (из a. maxillaris). Вены глотки образуют сплетения в подслизистом слое и на наружной поверхности мышечного слоя. Из сплетений в дальнейшем формируются глоточные вены, впадающие во внутреннюю яремную вену. Нервы (блуждающий, языкоглоточпый, шейный симпатический) образуют сплетение, расположенное на задней и боковых стенках глотки.

Пищевод имеет три отдела: шейный; грудной; брюшной( общая длина около25 см) Начало шейного отдела пищевода скелетотопически соответствует VI шейному позвонку. Длина его (от уровня перстневидного хряща до яремной вырезки грудины) равна 4-4,5 см. Пищевод фиксирован лишь в начальном отделе, на остальном протяжении он обладает значительной подвижностью. Сзади пищевод прилежит к позвоночнику и расположенным на нем длинным мышам шеи. К начальному отделу пищевода с боков прилегают нижние полюсы долей щитовидной железы, причем левая доля достигает иногда задней поверхности пищевода. Кнаружи от пищевода проходят общие сонные артерии, причем рас­стояние между сосудами и пищеводом варьирует от нескольких милли­метров до 1 см. Кровоснабжается шейный отдел пищевода ветвями нижних щитовидных артерий. Венозный отток происходит в нижние щитовидные вены. Нервы шейной части пищевода — ветви гортанных возвратных нервов.

25. Грудино-ключично-сосцевидная область соответствует положению одноименной мышцы и вверху достигает сосцевидного отростка, а внизу — ключицы и рукоятки грудины. Главным внешним ориентиром является сама грудино-ключично-сосцевидная мышца, которая прикрывает медиальный сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв). У середины заднего края грудино-ключично-сосце-видной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Самая крупная из этих ветвей — большой ушной нерв, n. auricularis magnus, проецируется по той же линии, что и наружная яремная вена, то есть по направлению к углу нижней челюсти. Между ножками этой мышцы проецируются пироговский венозный угол, а также блуждающий (медиально) и диафрагмальный (латерально) нервы.

Между глубокой (задней) поверхностью нижней половины грудино-ключично-сосцевидной мышцы с ее фасциальным футляром и передней лестничной мышцей, покрытой 5-й фасцией, образуется предлестничное пространство. Спереди оно ограничено 2-й и 3-й фасциями, а сзади — 5-й фасцией шеи. Таким образом, в предлестничном промежутке располагаются сонный сосудисто-нервный пучок, подключичная вена, грудной проток (слева), наружная яремная вена и надлопаточная артерия. Здесь же на передней поверхности передней лестничной мышцы виден п. phrenicus, но он лежит уже под 5-й фасцией.

Позади передней лестничной мышцы, под 5-й фасцией, располагается межлестничное пространство, сзади ограниченное средней лестничной мышцей. В межлестничном пространстве проходят сверху и латерально стволы плечевого сплетения, ниже - a. subclavia. У латерального края передней лестничной мышцы они выходят в латеральную область шеи, окруженные фасциальным футляром, образованным предпозвоночной (5-й) фасцией.

Лестнично-позвоночный треугольник — наиболее глубокий отдел шеи, располагающийся позади нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы под 5-й фасцией шеи. Его основанием является купол плевры, вершиной — поперечный отросток VI шейного позвонка. Сзади и медиально оно ограничено позвоночником с длинной мышцей шеи, а спереди и латерально — медиальным краем передней лестничной мышцы, направляющейся к переднему отделу I ребра. Здесь находится: начало шейного отдела подключичной артерии с отходящими здесь от нее ветвями, дуга грудного (лимфатического) протока, нижний и шейно-грудной (звездчатый) узлы симпатического ствола. Следует заметить, что ключевым внутренним ориентиром во всех глубоких пространствах шеи является передняя лестничная мышца.

26. Латеральная область шеи ограничена спереди латеральным (задним) краем m. sternocleidomastoideus, сзади — передним краем трапециевидной мышцы, снизу — ключицей. Нижнее брюшко m. omohyoideus делит латеральную область на лопаточно-трапециевидный и лопаточно-ключичный треугольники.

Лопаточно-трапециевидный треугольник: снизу ограничивает m. omohyoideus, спереди — задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади — передний край трапециевидной мышцы. Лопаточно-ключичный треугольник. В подкожной клетчатке в области лопаточно-трапециевидного треугольника идут ветви шейного сплетения — надключичные нервы, nn. supraclaviculares, иннервирующие кожу шеи и области надплечья. В клетчатке в области лопаточно-трапециевидного треугольника между 2-й и 5-й фасциями проходит добавочный нерв, n. accessorius, иннервирующий грудино-ключично-сосцевид-ную и трапециевидную мышцы.

Границы лопаточно-ключичного треугольника: нижней границей является ключица, передней — задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, верхнезадняя граница — проекционная линия нижнего брюшка m. omohyoideus. Подключичная артерия проецируется на середину ключицы. Подключичная вена проецируется медиальнее артерии, проекционная линия плечевого сплетения проходит сверху от границы между нижней и средней третью грудино-ключично-сосцевидной мышцы под углом к ключице латеральнее артерии. Между 1-й и 2-й фасциями в нижнем отделе лопаточно-ключичного треугольника, вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, проходит v. jugularis externa.

27. Резекционную трепанацию иногда используют для проведения декомпрессии — снижения повышенного внутричерепного давления. Такую операцию называют также декомпрессивной трепанацией. Декомпрессивная трепанация черепа паллиативная операция: ее производят при повышении давления в случаях неоперабельных опухолей мозга или при прогрессирующем отеке мозга другой этиологии. Цель операции — создание на определенном участке свода постоянного дефекта в костях черепа и твердой мозговой оболочки. Декомпрессивную трепанацию проводят, как правило, в височной области. Это даёт возможность укрыть созданное отверстие височной мышцей, чтобы предотвратить травмирование мозга через это отверстие. После рассечения мягких тканей и надкостницы крупной шаровидной фрезой создают отверстие в кости, которое дополнительно расширяют с помощью кусачек Люэра в сторону скуловой дуги. Перед вскрытием сильно напряженной твердой мозговой оболочки производят спинномозговую пункцию. Спинномозговую жидкость извлекают небольшими порциями (10-30 мл), чтобы не произошло вклинивания стволовой части мозга в большое затылочное отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывают, давая отток спинномозговой жидкости, после чего рану послойно ушивают, за исключением твёрдой мозговой оболочки.

Костно-пластическая трепанация черепа выполняется с целью доступа в полость черепа. Отличие костно-пластической трепанации от резекционной заключается в том, что широкий доступ в полость черепа создаётся путём выкраивания большого костного лоскута, который после выполнения оперативного приёма укладывают на место. Подковообразный разрез мягких тканей производят с таким расчетом, чтобы основание лоскута (6-7 см) было внизу. Тогда не пересекаются идущие радиально снизу вверх сосуды и кровоснабжение лоскута мягких тканей не нарушается. После остановки кровотечения кожно-мышечно-апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые салфетки и сверху прикрывают марлей, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия или 3 % раствором перекиси водорода. Выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с дугообразного рассечения надкостницы скальпелем, отступив на 1 см кнутри от краев кожного разреза. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны; затем наносят в зависимости от величины создаваемого трепанационного дефекта 5-7 отверстий с помощью ручного или электрического трепана. Участки между этими отверстиями пропиливают проволочной пилой Джильи. Из одного отверстия в другое пилу проводят с помощью тонкой стальной пластинки — проводника Поленова. Распил ведут под углом 45° к плоскости операционного поля. Так распиливают все перемычки между отверстиями, кроме одной, лежащей сбоку или снизу по отношению к основанию лоскута мягких тканей. Костный лоскут на надкостничной ножкеотворачивают. Далее выполняется запланированный оперативный приём. Завершая операцию, сначала зашивают твёрдую мозговую оболочку. Костный лоскут укладывают на место и фиксируют кетгутовыми швами, проведенными через надкостницу, мышцу и сухожильный шлем. Рану мягких тканей послойно зашивают.

28. Проникающими ранами свода черепа называются раны мягких тканей, кости и твёрдой мозговой оболочки. Цель операции при ране на голове — остановка кровотечения, удаление инородных тел и костных отломков, предупреждение развития инфекции в мягких тканях, в костях и в полости черепа, а также предотвращение повреждения мозга. Волосы вокруг раны тщательно сбривают; скальпелем экономно иссекают размозженные края раны, отступая от краев раны на 0,5-1 см. Для временной остановки (или уменьшения) кровотечения пальцами прижимают края раны к кости, а затем, последовательно ослабляя давление пальцев, кровоточащие сосуды пережимают кровоостанавливающими зажимами Бильрота. Крючками или небольшим ранорасширителем растягивают края раны мягких тканей. Удаляют свободно лежащие костные отломки, а связанные надкостницей с неповреждёнными участками кости сохраняют, чтобы после обработки уложить их на место. Если отверстие костной раны мало и не даёт возможности осмотреть рану твёрдой мозговой оболочки до пределов неповреждённой ткани, то костными кусачками Люэра скусывают края кости. Такое расширение отверстия костной раны или пробного фрезевого отверстия называют резекционной трепанацией черепа. Остановку кровотечения из диплоических вен производят несколькими способами. Для этого или втирают в губчатую часть кости специальный костный воск, или с помощью кусачек Люэра сдавливают наружную и внутреннюю пластинки кости, ломая таким образом трабекулы. Кровотечение из поврежденных эмиссарных вен останавливают втиранием воска в костное отверстие, для обнаружения которого отслаивают надкостницу.

29. Антротомия. Кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно прикреплению ушной раковины. Растянув края кожного разреза ранорасширителем, обнажают трепанационный треугольник Шипо, имеющий гладкую поверхность. Границами треугольника Шипо являются спереди задний край наружного слухового прохода и spina suprameatica, сзади - crista mastoidea, а сверху - горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной. Более широким желобоватым долотом снимают наружный слой кости. Сбив поверхностный слой кости, переходят на более узкое долото и им углубляются. Содержащиеся в пещере и других ячейках сосцевидного отростка гной и грануляции удаляют острой ложечкой, объединяя при этом всё в одну полость. Рану ушивают выше и ниже оставленного в пещере «выпускника» (полоска перчаточной резины).

30. Техника трепанации лобной пазухи по Киллиану: тампонируют носовую полость (задняя тампонада). Кожу разрезают на длину брови, медиальный край разреза заворачивают на носовой отросток до ниж­него конца носовой кости (чтобы предотвратить травмирование надглазничной ар­терии и одноименного нерва). Растянув края раны, надрезают надкостницу парал­лельно верхнему краю глазницы и выше ее на 5—7 мм, второй разрез надкостницы выполняют по краю глазницы. С помощью распатора надкостницу смещают вверх и вниз. Трепанацию пазухи выполняют через нижнюю стенку, так как она тоньше, чем передняя. После подтверждения диагноза хронического гнойного вос­паления долотом или фрезой удаляют переднюю стенку пазухи. Разрушают все пе­регородки полости, удаляют гной и острой ложкой Фолькмана выскабливают изме­ненную слизистую оболочку и грануляции. Во время второго этапа операции резецируют лобный отросток верхней челюс­ти, благодаря этому происходит достаточное соединение с полостью носа. В лобную пазуху ставят дренаж, конец которого выводят в ноздрю. Рану тампонируют, на кожу накладывают швы.

Трепанация верхнечлюстной пазухи по способу Колдуэлла-Люка. Основные этапы операции:• резекция переднебоковой стенки пазухи• удаление из пазухи гноя, полипов слизистой оболочки• образование широкого соустья пазухи с нижним носовым ходом. Инструментарий:• общехирургический• долото• стамеска• молоток. Оперативный доступ. Оттянув кверху верхнюю губу по переходной складке преддверия рта между вторым коренным зубом и резцом проводят разрез до кости 1. Распатором отслаивают кверху надкостницу, обнажая углубленную площадку клыковой ямки (fossa canina), но в таких пределах, чтобы не повредить подглазничный нерв (n. infraorbitalis), выходящий через подглазничное отверстие (foramen infraorbitale) 2. Долотом или фрезой расширяют переднебоковую стенку пазухи до нужных размеров. 3. Для того чтобы отток содержимого происходил не в преддверие рта, а в нижний носовой ход, щипцами Люэра выкусывают переднюю стенку до края грушевидной апертуры (apertura piriformis) 4. Наложение швов на рану и тампонирование гайморовой полости не обязательны.

Задняя тампонада носа. В переднее носовое отверстие той половины носа, из которой наблюдается кровотечение, вводят резиновый катетер и продвигают по дну полости носа в носоглотку, а затем в ротоглотку, пока его конец не появится из-за мягкого неба. Здесь его захватывают корнцангом и выводят изо рта. К выведенному концу привязывают с помощью двух шелковых нитей марлевый тампон, после чего производят движение катетера в обратном направление, потягивая за его конец, выступающий из переднего носового отверстия. По мере извлечения катетера из носа марлевый тампон втягивается в носоглотку и устанавливается у хоан. Последнее необходимо проконтролировать указательным пальцем руки, введением через полость рта в носоглотку. Тампон удерживается в нужном положении благодаря натягиванию двух шелковых нитей, выходящих из переднего носового отверстия, которыми тампон был привязан к резиновому катетеру (третья нить вынимается изо рта и приклеивается к щеке лейкопластырем; она будет нужна в последующем для извлечения тампона из носоглотки). Задняя тампонада дополняется передней, после чего шелковые нити, выступающие из носа, завязываются над марлевым или ватным шариком у входа в нос, что служит противовесом для заднего тампона и удерживает его в носоглотке. Тампоны в носу (при передней и задней тампонаде) оставляют на 1-2 сут.

31. Операция при расщелине верхней губы по Лимбергу. При односторон частичн: находят 3 точки: центральную — точно по средней линии на месте кожного выступа бугорка верхней губы; вторую — сбоку, на месте верхнего изгиба пограничной линии и соответственно боковому валику губы, ограничивающему центральный желобок: губы. Определяют расстояние между этими точками и на таком же расстоянии по направлению к внутренней стороне расщелины находят третью точку. На наружной стороне расщелины намечают еще четвертую точку —на одном уровне с третьей. Первый разрез проводят для освежения краев расщелины по границе кожи и красной каймы. Рассекают кожу до слизистой. Образованный лоскут заворачивают вниз и после предварительного наложения швов на кожу губы вшивают в разрез по красной кайме на средней части губы. По своду преддверия рта проводят через слизистую оболочку под прямым углом к нему — разрез в сторону щеки (разрез «кочерги»). Накладывают кетгутовые швы на мышцы, конским волосом сшивают края кожи от основания носового отверстия до края губы, после чего края слизистой оболочки обеих сторон расщелины тщательно сшивают шелком от края губы до предельно возможной глубины преддверия рта. Один — два шва накладывают на края перемещенной слизистой оболочки в области разреза «кочерги».

При односторон. Полн. Рассечение краев изъяна губы начинают от намеченных точек На внутренней стороне расщелины разрез проводят от боковой точки на пограничной линии красной каймы к основанию боковой стенки кожной перегородки носа, откуда под прямым углом его продолжают вверх по стенке перегородки на протяжении 6—8 мм. Через этот разрез для расслойки перегородки и кончика носа узкий распатор вводят в слой между левой и правой внутренними ножками хрящей крыла носа так, чтобы конец распатора прощупывался через кожу на уровне всего кончика и нижней части спинки носа. Хрящ крыла носа на стороне расщелины перемещают в правильное положение. На уровне края грушевидного отверстия проводят разрез через слизистую оболочку боковой стенки носа, чтобы ввести распатор, которым осторожно отслаивают мягкие ткани щеки в области основания крыла носа, после чего основание крыла носа уродливой стороны перемещают в правильное положение около перегородки носа. Зашивание операционной раны следует начинать с наложения пластиночного шва. Его закрепляют после наложения кожных швов на дно носового отверстия. После того как достигнуто наилучшее положение крыла носа, наружную дробину фиксируют на проволоке, сдавливая ее плоскогубцами или крампонными щипцами. На края раны со стороны кожи накладывают швы.

Уранопластика (пластика при расщелине твердого неба). По краю дефекта вырезают полоску слизистой 3-4мм до переднего конца дефекта. По внутр. Поверхн. Альвеол отростка верхн чел отступив от десен 2-3см справа и слева делают разрез. Доводят до ур клыка. Освеженые края дефекта нёба соедин поперечн разрезом. Отшаровуют слизистый лоскут до заднего края кости. Долотом резектируют задневнутр край больш нёбн отверст полукольца сужают ротовую часть глотки. Резекция или надлом задне-внутреннего края нёбного отверстия. Для этого узкое плоское долото устанавливается в нёбное отверстие медиально от сосудисто-нервного пучка, и несколькими ударами молотка кость пробивается до заднего края нёба в направлении внутрь и назад. Затем долото устанавливается на задний край отверстия возможно более кнаружи, и снова пробивается кость. Таким образом, резецируется клиноподобный кусок кости кзади и кнутри от нёбного отверстия. После удаления этого клина или его смещения и сглаживания краев дефекта сосудисто-нервный пучок высвобождается из нёбного отверстия и смещается кзади и кнутри.

Обезболивание местное, инфильтрационное.

Техника операции. Наиболее простой вариант — клиновидное иссечение всей толщи губы — применим только в начальной стадии заболевания. Для замещения треугольного (клиновидного) изъяна нижней губы наиболее употребителен метод Шимановского, состоящий в перемещении на место дефекта двух щечных лоскутов во всю толщу щеки. Н. Н. Блохин считает наиболее целесообразным иссечение трапециевидного участка губы, расширяющегося книзу (рис. 88). Это в большей степени гарантирует радикальность операции, чем клиновидное иссечение. Для закрытия трапециевидной формы изъяна нижней губы выгоднее использовать метод Стоунса. Второй этап лечения рака нижней губы состоит в удалении регионарных (подчелюстных) лимфатических узлов, вовлеченных в злокачественный опухолевый процесс. Их удаляют вместе с слюнными железами.