32. Разрезы при гнойном паротите

Делают с учетом топографии лицевого нерва, удаляют гной. Разрез необходимо проводить по месту наибольшей флюктуации, обязательно с учетом расположения анатомических образований: фасциально-мышечных футляров, сосудисто-нервных пучков. Разрезы необходимо производить параллельно и отступив от этих образований. При наличии глубоких затеков, не позволяющих произвести очищение очага через первый разрез, необходимо произвести другой разрез, определив его расположение по пальцу, расположенному в области затека. После вскрытия очага производят его очищение от гнойного экссудата, тканевого детрита, исследуют очаг тупо пальцем для обнаружения затеков. Затем его промывают антисептическим веществом, растворами антибиотиков. После окончания операции рану никогда не зашивают наглухо, для наилучшего дренирования необходимо наличие апертуры и контрапертуры, через которые выводятся резиновые дренажи, по которым происходит отток содержимого. Желательно производить разрез по наиболее низко расположенному уровню гнойного очага.

Заглоточный абсцесс вскрывают внутриротовым разрезом. Лезвие скальпеля обертывают марлевой салфеткой или липким пластырем, оставляя свободным конец длиной 1 см. Можно зажать лезвие длинным изогнутым зажимом Бильрота. Операцию производят в положении больного сидя, операционное поле освещают лобным рефлектором. Пальцем левой руки или шпателем отдавливают язык книзу. Скальпель продвигают по пальцу левой руки или шпателю и над местом выбухания вертикальным разрезом на глубину 1 см и длиной 2 см вскрывают гнойник. Скальпель быстро извлекают и голову больного наклоняют кпереди и вниз, чтобы предупредить аспирацию гноя. Удалив гной, браншами кровоостанавливающего зажима разводят края разреза, осушают полость гнойника.

Вскрытие окологлоточных абсцессов производят разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы кзади и на 1—1,5 см выше угла нижней челюсти. Отыскивают заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу, которые оттягивают кзади, и расслаивают мягкие ткани; пальцем по направлению кпереди и кверху проникают в окологлоточное пространство, удаляют гной, полость дренируют.

32. Разрезы при флегмонах

а) подкожная клетчатка передней области - поперечные разрезы через центр флюктуации

б) латеральный треугольник шеи - разрез кожи длиной 2 см параллельно и выше ключицы, отступив от заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; при распространении процесса в подтрапециевидное пространство – контрапертура у остистых отростков позвонков

в) влагалище грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (абсцесс Бецольда): по заднему краю мышцы в верхней ее трети

г) сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи (флегмона Дюпюитрена)

1) изолированная флегмона - разрез по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы в пределах наибольшей припухлости

2) распространенная флегмона – разрезы де Кервена (по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы + поперечный разрез над ключицей и параллельно ей до переднего края трапециевидной мышцы) или Кютнера (по переднему края грудино-ключично-сосцевидной мышцы + поперечный разрез книзу и кзади от сосцевидного отростка)

3) широкая флегмона – поражение сосудистого пучка с двух сторон – два параллельных разреза по боковым сторонам трахеи

д) превисцеральное пространство - поперечный (воротникообразный) разрез между правой и левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцей

е) дна полости рта и подподбородочного треугольника – продольный разрез от подбородочной ости до тела подъязычной кости или поперечный (воротникообразный) разрез

ж) поднижнечелюстной треугольник – разрез на 2 см ниже горизонтальной ветви нижней челюсти

з) позадивисцеральное пространство – разрез вдоль переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (заглоточный абсцесс может вскрываться из ротовой полости путем прокола или продольного разреза места наибольшего выпячивания гнойника)

и) надгрудинное межапоневротическое пространство – поперечный разрез кожи на 1,5 см выше вырезки грудины между грудинно-ключично-сосцевидными мышцами или продольный разрез по срединной линии.

33. Верхняя трахеостомия. Поперечный разрез кожи длиной около 5 см проводят на уровне перстневидного хряща. Вместе с кожей рассекают подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи. Края раны растягивают зубчатыми крючками, обнажая белую линию шеи. Белую линию всегда вскрывают продольно, чаще всего с помошью желобоватого зонда. Края рассеченной белой линии вместе с прилежащими фасциальными футлярами грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышц тупыми крючками разводят в стороны. В предтрахеальном пространстве выделяют и освобождают от связок перешеек щитовидной железы. Тупым крючком оттягивают перешеек книзу. По сторонам от срединной линии в первое или второе кольцо трахеи вкалывают острые однозубые крючки, которыми фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли. Вскрытие трахеи (рассечение 1-2 ее колец, начиная со второго) производят снизу вверх остроконечным скальпелем, взятым так, чтобы конец указательного пальца на его спинке отстоял от верхушки режущей части не более чем на 1 см. Края рассечённого хряща иссекают, чтобы на передней поверхности образовалось овальное отверстие. В полость трахеи через разрез вводят расширитель трахеи, однозубые крючки осторожно извлекают и в трахею вводят трахеотомическую канюлю. Чтобы не повредить заднюю стенку трахеи, трубку вводят в 3 приёма, как бы «ввинчивая» ее в просвет трахеи: сначала трубку вводят в трахею в поперечном по отношению к высоте шеи направлении, затем постепенно поворачивают концом книзу и, наконец, трубку продвигают в просвет трахеи до соприкосновения щитка с кожей. Рану послойно зашивают начиная от углов, по направлению к трахеотомической трубке: края фасций и подкожной клетчатки сшивают кетгутом, края кожного разреза — шелковыми узловыми швами. В ушки щитка канюли проводят марлевые полоски и завязывают вокруг шеи.

Нижняя трахеостомия. В принципе выполняется так же, как и верхняя, но при этом учитывают, что трахея лежит глубже и отделена от поверхностных слоев более выраженной клетчаткой предтрахеального пространства между 3-й и 4-й фасциями. Следует помнить также о непарном щитовидном венозном сплетении, а также о возможном наличии a. thyroidea ima. После рассечения листков IV фасции шеи перешеек смещается крючком, обнажая хрящи трахеи. Перстневидный хрящ фиксируется однозубым острым крючком и подтягивается кверху.Опасности и осложнения [A] Интраоперационные: ранение артерий шеи и кровотечение,ранение вен шеи, кровотечение и воздушная эмболия,ранение возвратных гортанных нервов с последующим парезом голосовых святок,подслизистая постановка канюли и асфиксия [B]Ранние послеоперационные:кровотечение из трахеотомического отверстия, эмфиземы – подкожная, клетчаток шеи, лица, средостения,нагноение раны и флегмона шеи,аспирационная пневмонія [C] Поздние послеоперационные:обтурирующий эндотрахеит,абсцесс или гангрена лёгкого,абсцедирующая пневмонія,рубцовый стеноз трахеи.

34. Субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву производится из поперечного, слегка дугообразного доступа, на 1,0-1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной мышцы шеи с поверхностной фасцией верхний лоскут оттягивают до уровня верхнего края щитовидного хряща. 2-ю и 3-ю фасции шеи рассекают продольно посередине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Для обнажения щитовидной железы грудино-подъязычные, а иногда и грудино-щитовидные мышцы рассекают в поперечном направлении. Введение под фасциальную капсулу щитовидной железы 0,25 % раствора новокаина блокирует её нервное сплетение и облегчает выделение железы из капсулы. Выведенную из капсулы железу резецируют, останавливая кровотечение кровоостанавливающими зажимами. После тщательного гемостаза над культей непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы. Грудино-подъязычные мышцы сшивают кетгутовыми П-образными швами. Края фасций сшивают узловыми кетгутовыми швами, кожные края - узловыми шелковыми или синтетическими швами.

35. Методы пластики пищевода на 4 группы: 1) тотальная предгрудинная пластика из кожи; 2) тотальная предгрудинная пластика из кишки (тонкой, толстой) и желудка; 3) комбинированные способы предгрудинной пластики (кишечно-кожная, желудочно-кожная); 4) загрудинная (трансмёдиастинальная) пластика пищевода; 5) внутригрудная пластика.

Резекция пищевода: 1. Оперативный доступ — верхний срединный разрез брюшной стенки.2. Анестезия диафрагмальных нервов.3. Перевязка нижних диафрагмальных вен.4. Сагиттальнаядиафрагмотомия на протяжении 6—7 см с рассечением диафрагмы спереди и сзади от пищеводного отверстия.5. Двусторонняя круротомия последовательно справа и слева для создания свободного доступа к органам заднего средостения.6. Двусторонняявагогомия с предварительной анестезией блуждающих нервов новокаином.7. Мобилизация пищевода с опухолью и его пересечение в нижнем отделе близ желудка. Этот ответственный момент операции производится под контролем зрения. При этом пищевод выделяется до бифуркации трахеи. Нижний конец пищевода зашивается наглухо.8. Формирование кишечного трансплантата по методу Ру—Герцена с перевязкой сосудов и оставлением артериальных аркад для кровоснабжения трансплантата.9. Формирование Т-образного анастомоза — приводящего конца тощей кишки в бок отводящего ее колена. Длина трансплантата 28—30 см. На конце отводящей части кишки формируется слепая культя.10. Левосторонний косой разрез по переднему краю кивательной мышцы и обнажение пищевода.11. Осторожное извлечение после мобилизации пищевода всего препарата с опухолью вверх — через шейную рану — и его резекция.12. Протягивание через заднее средостение марлевой тесьмы. Для этой цели специальными длинными ножницами проделывается со стороны брюшной раны ход для будущего искусственного пищевода. Ножницы доводят до шейной раны. Затем они извлекаются назад с разведенными браншами с целью увеличить создаваемый канал. Введя ножницы вновь, ими прихватывают конец марлевой тесьмы, который и вытягивается в брюшную рану.

36. Новокаиновая блокада по Бурденко-Вишневскому одновременно шейного отдела симпатического ствола и блуждающего нерва называется вагосимпатической блокадой.Показания: закрытые и открытые травмы груди с повреждением внутренних органов, сотрясение головного мозга (особенно гипотензивный синдром), посттравматические пневмонии.Техника: в положении больного на спине под лопатки подкладывают поперечный валик, голову поворачивают в противоположную от инъекции сторону, надплечье на стороне блокады оттягивают вниз.Указательным пальцем левой руки надавливают на середину водного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, смещая ее и глубжележащие органы шеи кнутри (медиально). Кнаружи от пальца проводят иглу по направлению к передней поверхности тел шейных позвонков.Па глубине 4-5 см игла преодолевает сопротивление 4 фасции шеи и проникает в околососудистую клетчатку, куда и вводят от 40 до U) мл 0,25% раствора новокаина. Эффект блокады удостоверяется проявлением на этой же стороне синдрома Горнера (сужение зрачка . глазной щели, западение глазного яблока, гиперемия щеки и коны к типы).