29. Локальные лучевые поражения.

Местные лучевые поражения встречаются в результате радиационных аварий и у онкологических больных, получивших лучевую терапию. Различают лучевые реакции и лучевые повреждения. К лучевым реакциям относят изменения в тканях, которые проходят без специального лечения за 2-3 недели после облучения. К лучевым повреждениям относят органические и функциональные изменения органов и тканей, которые требуют специального лечения.

Лучевые реакции на местные лучевые воздействия могут быть общими и местными. Общая лучевая реакция может проявляться повышением температуры, ухудшением аппетита, тошнотой, рвотой, диареей, тахикардией, гипотонией, изменениями в нервной и кроветворной системах.

Местные лучевые реакции характеризуются развитием изменений непосредственно в зоне облучения. При облучении кожи развивается эритема (гиперемия кожи с отечностью и умеренным зудом) и сухой эпидермит, проявляющийся шелушением эпидермиса.

При облучении полых органов может развиться лучевая реакция слизистых оболочек (мукозит, лучевой эпителиит). На первой стадии развития радиоэпителиита развивается гиперемия и отек слизистой оболочки. Слизистая теряет блеск, мутнеет, уплотняется. На следующем этапе происходит десквамация эпителия, отторжение ороговевшего эпителия с образованием одиночных эрозий с некротическим налетом (стадия очагового пленчатого радиоэпителиита). Затем происходит более обширное отторжение ороговевшего эпителия и слияние одиночных эрозий (стадия сливного пленчатого эпителиита). Лучевая реакция завершается эпитализацией эрозий с сохранением некоторых остаточных явлений в виде гиперемии и отечности.

Местные лучевые повреждения подразделяют на ранние и поздние. Так как восстановление сублетально облученных клеток происходит в течение примерно 100 дней, лучевые повреждения, развившиеся в этот срок (3 месяца), считаются ранними. Повреждения, развившиеся после 3 месяцев, считаются поздними.

Исследования показывают, что при ранних лучевых повреждениях всегда страдают более радиочувствительные клеточные и тканевые структуры, которые обладают хорошей способностью к регенерации и сравнительно хорошо восстанавливаются. Особенностью биологического действия ионизирующего излучения является наличие скрытого или латентного периода между воздействием и развитием манифестной развернутой клинической картины. Продолжительность латентного периода, как правило, сокращается по мере увеличения дозы и мощности излучения.

При развитии острого лучевого некроза кожи спустя несколько дней эритема приобретает стойкий характер, часто появляются сильные боли, подъем температуры, возникают пузыри со светлой или сукровичной жидкостью. После вскрытия пузырей выявляются участки глубокого некроза. После отторжения некротических масс образуются глубокие язвы. Возможно развитие ранних лучевых повреждений в слизистых оболочках и внутренних органах.

Поздние лучевые повреждения обычно развиваются после облучения более радиорезистентных органов и тканей. Они часто обусловливаются поражением кровеносных и лимфатических сосудов с последующим нарушением микроциркуляции и развитием гипоксии в соответствующих структурах. Следствием этих нарушением является развитие фиброза и склероза. В итоге в коже может развиться атрофический или гипертрофический дерматит, лучевой фиброз, индуративный отек, лучевая язва. В слизистых оболочках может развиться атрофия, лучевая язва, рубцовые стенозы, свищи. Во внутренних органах также могут развиться фиброзы, некрозы, язвы.

В качестве примеров лучевых повреждений можно привести следующие заболевания:

– Лучевые ожоги кожи и подлежащих тканей, которые развиваются при получении поглощенной дозы более 8-10 Гр.

– Лучевые ректиты, ректосигмоидиты, энтероколиты развиваются при облучении в дозе более 3 Гр. Характер патологического процесса в зависимости от дозы включает катаральные, эрозивно-десквамативные, инфильтративно-язвенные изменения и некроз стенки кишки.

– Лучевые циститы (ранние и поздние) в зависимости от степени лучевого повреждения слизистой оболочки мочевого пузыря имеют клиническую картину катарального, язвенно-некротического, позднего атрофического цистита, вторично сморщенного мочевого пузыря. Лучевые повреждения органов мочевыделения могут быть обусловлены сдавлением мочеточников фиброзно-измененными тканями в полости таза с нарушением оттока мочи и развитием гидронефроза.

– Лучевая катаракта. При дозах 2,5-3 Гр развивается медленно и не у всех, при дозах 7-8 Гр развивается быстро у всех пострадавших.

– Стерилизация, которая может быть кратковременной, неполной при облучении в дозе до 2,5 Гр. Стойкое бесплодие у мужчин и женщин развивается при остром облучении в дозах 2,5-6 Гр.

– Лучевая патология щитовидной железы в виде гипотиреоза и аутоиммунного тиреоидита.

– Лучевой фиброз легких. При инкорпорации плутония развивается плутониевый пневмосклероз (за рубежом используется термин лучевая интерстициальная пневмония). Имеется опыт тотального терапевтического облучения тела у 400 больных, страдающих лейкозами в дозах 10-20 Гр за несколько сеансов. У многих развился отек в интерстиции легких с пропотеванием и коагуляцией белка, который плохо рассасывается. Это лучевой пневмонит или пульмонит.

– Лучевой перикардит развивается при облучении в дозе 15-20 Гр на перикард за несколько сеансов (фракций). Развиваются отек, геморрагии, коагуляция с тампонадой сердца.

– Цокольные нарушения в системе кроветворения при местных дозах облучения на костный мозг (грудина, бедро), превышающих 8-10 Гр, с развитием местной гипоплазии и гипофункции кроветворения.

– Лучевой остеосклероз, реже остеопороз при облучении в дозах 50-120 Гр.