32. Патогенез олб.

Патогенез ОЛБ. Главным звеном патогенеза ОЛБ является повреждение критически важных органов, которые поражаются первыми в наименьшем диапазоне доз. Среди них поражению органов кроветворения принадлежит ведущее место. Течение и исход ОЛБ при облучении в интервале 1-10 Грей зависят от соотношения темпов деструкции и регенерации в системе кроветворения (костномозговой синдром).

33. Лучевое поражение кроветворных органов.

Лучевое поражение кроветворных органов. Среди клеток крови наиболее чувствительны к облучению стволовые кроветворные клетки и лимфоциты. Лучевой панмиелопарез, или аплазия костного мозга, обусловливает панцитопению. Резкое снижение кроветворения лежит в основе развития тромбоцитопении и геморрагического синдрома, способствует развитию инфекционных осложнений вследствие нейтропении.

С первых часов после облучения в организме развиваются репаративные процессы, которые сосуществуют с процессами структурного поражения. Процессы регенерации связаны с восстановлением и размножением нелетально пораженных клеток. Пострадиационное восстановление кроветворения находится в зависимости от сохранившихся стволовых кроветворных клеток (для репарации достаточно сохранения 0,1% стволовых клеток).

Основным морфологическим субстратом ОЛБ являются деструктивные изменения и аплазия кроветворной ткани, а также кровоизлияния и воспалительно-некротические очаги, обнаруживаемые в различных органах и тканях. Костный мозг опустошен. Лимфоузлы первоначально уменьшаются в размерах, а затем к концу первой недели набухают, в них наблюдаются кровоизлияния. На секции погибших от ОЛБ кровоизлияния обнаруживаются в ЖКТ, отделах головного и спинного мозга, сердце. Изменяется структура печени, нарушается строение ее балок, появляется перикапиллярный отек, жировая дистрофия. Инфекционные осложнения обусловливают развитие воспалительных очагов, некрозов, язв в ЖКТ, различных отделах легких и других органах.

Изменения в костном мозге приводят к адекватным изменениям в периферической крови (ПК), которые зависят от сокращения поступления из костного мозга и других кроветворных органов и продолжительности жизни зрелых радиорезистентных клеток крови. Так как зрелые клетки крови относительно радиорезистентны и сохраняют свою функцию, в течение латентного периода недостаточность системы крови может клинически не проявляться. Наиболее быстро снижается количество лимфоцитов вследствие интерфазной гибели в костном мозге, лимфоузлах и ПК с максимумом снижения на 2-3-е сутки. Изменение абсолютного числа лимфоцитов крови в первые сутки является важным диагностическим критерием тяжести ОЛБ. Вслед за ними снижается количество гранулоцитов и тромбоцитов (продолжительность жизни радиорезистентных зрелых форм 7-10 дней) и наиболее медленно падает количество эритроцитов (продолжительность жизни 100-120 дней).

В динамике клеточных изменений в ПК различают следующие фазы:

– Реактивный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, вследствие поступления клеточного резерва из депо (костного мозга).

– Первое опустошение ПК.

– Абортивный подъем за счет вступления в пролиферацию детерминированных клеток-предшественников гемопоэза.

– Второе опустошение, когда исчерпывается пролиферативный потенциал указанных клеток.

– Окончательное восстановление, когда восстанавливается пролиферативный потенциал стволовых кроветворных клеток.

По мере увеличения дозы облучения поражаются более радиорезистентные клетки костного мозга, способные к делению (миелобласты, миелоциты), что проявляется уменьшением или отсутствием абортивного подъема гранулоцитов на 5-7-е сутки после облучения, сокращением продолжительности латентного периода и ускорением времени наступления агранулоцитоза.

В первые сутки после облучения неповрежденные стволовые кроветворные клетки начинают интенсивно делиться для восстановления собственной популяции. До накопления критической массы в 10% от исходного уровня существует «запрет» на дифференцировку до зрелых форм с сохранением лейкопении и тромбоцитопении, что может сопровождаться развитием инфекционного и геморрагического синдромов вследствие лимфоцитарного и агранулоцитарного иммунодефицита и тромбоцитарной недостаточности гемостаза. Максимум лейкопении и тромбоцитопении зависит от тяжести ОЛБ (таблица 2).

Таблица 2. Диагностические критерии определения тяжести острой лучевой болезни по изменениям картины периферической крови

Степень ОЛБ	Сутки после облучения					Максимальные изменения					Наступление агранулоцитоза (сут)
	1	2-3	8
	Лимфоциты, тыс.			Лейкоциты, тыс.		Лейкоциты, тыс.		Тромбоциты, тыс.
I	0,75-1,0	0,5-0,75	>3,0		1,5-3,0		40-100		Нет
II	0,5-0,75	0,25-0,5	2,0-3,0		0,5-1,5		20-40		20-33
III	0,25-0,5	0,1-0,25	1,0-2,0		0,1-0,5		10-20		8-20
IV	0,1-0,25	<0,1	<1,0		<0,1		<10		7-8