Лечение эпилептического статуса

Основным принципом терапии больных с эпилептическим статусом В.А. Карпов (1974) считает: экстренность, этапность, преемственность и комплексность проводимого лечения, то есть максимально быстрое, наиболее эффективное и стойкое устранение судорожных припадков, ликвидация респираторных нарушений, восстановление гемодинамических расстройств, стимуляция анаболических процессов. Все виды лечебных мероприятий автор разделяет на следующие группы: 1) медикаментозную терапию; 2) немедикаментозную: 3) хирургическую и 4) меры по уходу за больным.

Догоспитальная терапия — в домашних условиях и в машине скорой помощи. Освобождение полости рта от инородных тел, рвотных масс из верхних дыхательных путей или аспирированных. Введение воздуховода, инъекции сердечных средств (за исключением камфоры): в/венно 10 мг раствора седуксена на 20 мл 40% раствора глюкозы (медленное введение). При необходимости производится интубация. При отсутствии противосудорожного эффекта седуксена проводится внутривенный барбитуровый наркоз (1% раствор тиопентала натрия или гексенала — 50—60 мл). При этом необходимо наблюдать за дыханием, пульсом, состоянием зрачков. О достаточной глубине наркоза говорит сужение зрачков, замедление дыхания до 16—18 в минуту. Одновременно в/мышечно вводится 10% раствор тиопентала натрия или гексенала 5 мл.

Если, несмотря на предварительно проведенную терапию, припадки продолжаются друг за другом с короткими интервалами, то необходимо применить ингаляционный наркоз закисью азота в. смеси с кислородом в соотношении 2:1. Одновременно с вышеописанной терапией необходимо начинать лечение, направленное на основное заболевание.

В стационаре — окончательное устранение коматозного состояния, судорожного синдрома, нормализация дыхания,

кровообращения и основных параметров гомеостаза. Больная должна быть фиксирована к кровати с постоянным катетером. Тут же необходимо начать внутривенное вливание лекарств. Можно еще раз испытать введение седуксена — капельно в/венно 30 мг препарата в 150 мл— 5—20 % раствора глюкозы. В.А. Карпов считает седуксен наиболее эффективным препаратом при генерализированном эпилептическом статусе и менее при парциальном и оказывающим в основном действие на височные эпилептогенные структуры.

Одновременно целесообразным является люмбальная пункция при отсутствии противопоказаний. Люмбальная пункция направлена не только на снятие судорог, но и на уточнение этиологии эпилептического статуса.

Дозированный наркоз. Этот наркоз проводится следующим образом: с премедикацией 0,1% раствором сернокислого атропина периодически вводятся сердечные, сосудистые, антигистаминные, дегидратационные препараты и проводится борьба с ацидозом. Через 10 минут после премедикации дается эндотрахеальный управляемый наркоз из смеси закиси азота и кислорода. Вводным наркозом является в/венное вливание 0,25—1% раствора тиопентала натрия или гексенала до достижения 1-2-й ступени хирургической стадии наркоза. Вводится 100 мг листенона и вслед за интенсивной вентиляцией легких — интубация трахеи и осуществляется контролируемая респирация. В дальнейшем наркоз поддерживается закисью азота, барбитуратами или оксибутиратом натрия (В.А. Карпов).

Если эпилептический статус не купируется, автор рекомендует перейти к сверхдлительному наркозу с мышечными релаксантами (тубокурарин по 30 мг в/венно периодически) с искусственной вентиляцией легких. Параллельно с наркозом проводится введение противосудорожных средств. В желудок через зонд (желудочный зонд вводится через нос и носоглотку) вводится следующее: дилантин или дифенин (0,1), гексамидин (0,125) и др. Эти препараты измельчаются, из них готовят водную взвесь и вводят через воронку в зонд с повторением через 6-8 часов до

восстановления сознания и перехода на прием таблеток самостоятельно. В дальнейшем дилантин назначается по 1 таблетке 2—3 раза в день, гексамидин по 0,125 и с 3-го дня по 0,25 с постепенным повышением дозы до 0,5 — 1,5 г в сутки.

Гипотермия мозга. В случае возобновления припадков автор рекомендует проводить локальное охлаждение эпилептического очага. Охлаждение производится с помощью хлорэтила или льда, до температуры 16-30°.

При дыхательных расстройствах, связанных с нарушением проходимости трахео-бронхиального тракта, рекомендуется интубация трахеи, и через эндотрахеальную трубку с частотой от 1 до 3 раз в час, в зависимости от количества секрета, электроотсосом удаляется содержимое трахеи. При неэффективности — наложение трахеостомы.

Для нормализации тонуса сосудов мозга рекомендуется введение эуфиллина (10 мл 2,4% раствор). Эуфиллин дополнительно оказывает стимулирующее действие на дыхание и обладает противоотечным свойством.

При повышении давления — папаверин в виде 2% раствора в/мышечно или в/венно по 1-2 мл.

В качестве кардиотонического средства применяется коргликон или строфантин, 0,5-1 мл на 40% раствора глюкозы в/венно, капельно.

Для нормализации гомеостаза — восстановление внешнего дыхания. В связи с метаболическим ацидозом после припадков рекомендуется в/венное вливание капельно 4% раствора бикарбоната натрия от 100 до 300 мл. Проводится борьба с гипоксией.

При развитии гипертермии и нарушения анаболического процесса автор рекомендует применять кокарбоксилазу и в*/венное введение трасилола. Последний вводится для борьбы с внутриклеточной асфиксией и для стимуляции анаболических процессов. Трасилол вводится в/венно в 300-500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы по 25000-50000 ед. 1-2 раза в сутки. Для уменьшения

саливации и как холинолитик дополнительно вводится атропин.

При неэффективности этой терапии проводится гипотермия — лед на паховые складки, на область шеи и головы; через зонд при наличии коматозного состояния, или через рот при сознании дается аспирин по 1,0 несколько раз в сутки и в/венно капельно вводится литическая смесь: 100-150 мл 0,5% раствора новокаина в сочетании с 5% раствором глюкозы; 2 мл 1-2% раствора димедрола, 1-2 мл 2,5% раствора аминазина в 5 мл 0,5% новокаина в/мышечно. Наиболее эффективной терапией В.А. Карпов считает аппаратное дыхание в сочетании с миорелаксантами; эффект данной терапии автор объясняет выключением мышечной деятельности и резким возрастанием теплоотдачи через легкие в респиратор.

Одновременно необходимо лечить нарушение гидрофильности тканей в связи с изменением тонуса сосудов и повышением проницаемости сосудистой стенки. С этой целью рекомендуется люмбальная пункция, в/венно введение 5 мл 25% раствора сульфата магния в сочетании с 15 мл 40% раствором глюкозы, вливание сухой плазмы из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг веса больного.

Для восстановления реологических свойств крови мы рекомендуем в/венно реополиглюкин, альбумин и сухую плазму. Суточная доза жидкости не должна быть менее 1,5 литров.

Для стимуляции анаболических процессов назначаются анаболические гормоны (неробол по 5 мг 3-4 раза в день, нераболил 1% раствор 2 мл в/мышечно 1 раз в неделю).

Назначаются кортикостероиды (гидрокортизон по 30 мг в/мышечно или другие препараты). Ю.П. Полянский (1982) для снятия судорожной готовности, подавления эпилептической активности и стимулирования компенсаторных механизмов головного мозга рекомендует транскраниальную поляризацию головного мозга током 0,2 мА при экспозиции 3 часа. -

Хирургическое лечение при эпилептическом статусе В.А. Карпов, О.А. Сигуа, С.А. Чхекепи (1980) рекомендуют при неэффективности лекарственной терапии. Операция заключается

f-

в удалении эпилептогенного очага, трепанации черепа для проведения локального охлаждения эпилептогенного фокуса, пневмоэнцефалон, люмбальную пункцию.

В.П. Надворник и соавт. (1979) рекомендуют хирургическое лечение больных, у которых заболевание протекает прогредиентно с утяжелением эпилептического синдрома с частыми психическими расстройствами и при отсутствии лечебного эффекта от медикаментозной терапии в течение 3 лет.

Лечение симптоматического эпилептического статуса. Рекомендуется комплексная терапия, направленная на основное заболевание и эпилептический статус как таковой. Например, при эпилептическом статусе сосудистого происхождения применяется экстренное лечение соответственно характеру заболевания: при церебральных гипертонических кризах — введение эуфиллина, папаверина, дибазола, дегидратирующих средств (сульфат магния и др.), кардиотонические, ганглиоблокирующие средства; при гипертонических кровоизлияниях в мозг — викасол, хлористый кальций, рутин, аскорбиновая кислота; при внутричерепных травмах — экстренная ангиография, хирургическое вмешательство; при опухолях мозга — мощная дегидратационная терапия, либо декомпрессия; при абсцессах мозга — массивная антибактериальная терапия и хирургическое лечение; при церебральном арахноидите — пневмоэнцефалон и т.д.

После эпилептического статуса у больных развивается астенический симптомокомплекс, при этом рекомендуется общеукрепляющее лечение — витамины группы В , аскорбиновая кислота, 10% раствор глюконата кальция, 40% раствор глюкозы, хлористый кальций и др. Возможно развитие у них и трофических нарушений — пролежни.

2. Эпилепсия и беременность

В литературе описано .несколько типов эпилепсии беременных: 1) гестационная эпилепсия — особая форма эпилепсии

"жестко сцепленная" с беременностью, возникает во время беременности (Бадалян Л.О. и соавт., 1994). При этой форме по данным автора в 69% случаев наблюдается 1 пароксизм, в 81% возможен рецидив судорог. Частота этой формы эпилепсии составляет 12,8% среди женщин, страдающих эпилепсией (Schmidg D. et а1, 1983);

2) идиопатическая эпилепсия. При этом по данным Л.О. Бада­лян и соавт. (1994) состояние больных ухудшается в 45,2% случаев, а по данным D.Y. Dalessio (1985) в 50% случаев беременность не оказывает воздействия на клиническое течение эпилепсии;

3) травматическая;

4) инфекционная форма и др. Генерализованную форму эпилепсии, то есть судорожные припадки, врачу акушеру-гинекологу необходимо отдифференцировать от припадков эклампсии, так как много общего в клиническом проявлении приступа эпилепсии и эклампсии. Однако эти процессы легко можно отдифференцировать, так как при эклампсии, часто задолго до него, повышается АД; беременные предъявляют жалобы на головную боль, головокружение, сонливость, расстройства со стороны зрения вплоть до полной его потери, боли в подложечной области, в подреберье, опоясывающие боли за счет кровоиз­лияния в корешки спинного мозга (симптом Ольгаузена). Вся эта симптоматика характерна для клиники преэклампсии. Кроме того, отеки конечностей, изменения мочи (альбуминурия, появление почечных элементов) и биохимические показатели крови, свидетельствующие о ОПГ-гестозе. Все эти симптомы отсутствуют при эпилепсии, также в анамнезе у больных с эпилепсией выявляется наличие судорожных припадков до беременности.

Для припадков эклампсии характерны три периода его развития: 1) мелкие фибриллярные подергивания мышц лица с дальнейшим распространением на верхние конечности; затем появляются тонические сокращения всей скелетной мускулатуры

зз

с потерей сознания, остановкой дыхания, цианозом кожи и слизистых, расширением зрачков, прикусом языка, продолжительностью от 20 до 30 секунд. После этого появляются клонические судороги с распространением в нижние отделы туловища. После окончания судорог — глубокий вздох и постепенное восстановление жизненных функций. Сознание восстанавливается, о припадке беременная не помнит.

Однако нужно помнить о гестационной эпилепсии, первые приступы которой появляются во время беременности, но эпилепсия, проявленная во время беременности характеризуется приступами судорог в первой половине беременности, когда чрезвычайно редки гестозы.