Лечение эпилепсии в период беременности

Лечение больных эпилепсией в период беременности остается весьма спорной и еще не разрешенной полностью проблемой.

Л.В. Сигиденко (1988) это обосновывает совокупностью двух процессов: патологического и репродуктивного. Л.О. Бадалян и соавт. (1994) и другие объясняют это процес.сами метаболизма антиконвульсантов в период беременности. Однако, авторы считают, что основные принципы лечения эпилепсии у беременных не отличаются от лечения больных вне беременности.

Наиболее перспективными препаратами для лечения эпилепсии в период беременности считают активаторы ГАБэргических систем, блокаторов кальциевых канальцев и ингибиторов, возбуждающих нейротрансмиттеров. Из этого ряда препаратов наиболее перспективными является вигатетрин — ингибитор ГАБА-трансминаз; ингибитор выделения глутамата и активаторов нейротрансмиттеров — дамотраген, оксикабазепин — препарат, родственный карбамазепину.

В отношении назначения препаратов для лечения эпилепсии существуют различные суждения и в основном по патогенетическим обоснованиям.

Л.В. Сигиденко (1988) для патогенетического обоснования тех или других препаратов для лечения эпилепсии провел клинико-электроэнцефалографические исследования 120 больных эпилепсией в период беременности. Автор выявил нейродинамическую перестройку в структурах мозга у этих беременных. У них происходит активация или генерализация эпилептического процесса в его базально-медиальных образованиях височных долей, в частности, гиппокампально-амигдалярном комплексе. В связи с изменением их функционального состояния, в частности, возбудимых и тормозных нейромедиаторов, происходит нарушение мотивационных функций мезенцефально-гипоталамических структур. Все это вызывает

48

несостоятельность гомеостатических механизмов, в частности регуляторно-исполнительных механизмов нейромедиаторных систем. Исходя из этих данных, автор рекомендует замену дифенила на бензонол, а фенобарбитала на хлоракон в эквивалентных дозах (0,05 г фенобарбитала соответствуют 0,75 гхлоракона, а 0,117 г дифенила — 0,1 г бензонала). Кроме того, он считает целесообразным введение в схему лечения финлепсина в дозе до 0,3 г в сутки, изменяющего соотношение медиаторов в сторону повышения тормозных в структурах гипокампально-миндалевидного комплекса. Дополнительно в комплексную терапию рекомендуются витамины В,, В^, Bg в начале и в середине беременности, исходя из того, что они являются ингибиторами нарушения и расщепления тормозных медиаторов (допамина, норадреналина) в центральных структурах и тем самым положительно влияют на качественные и количественные изменения в процессах клеточного дыхания и сопряженного с ним фосфорилирования, на синтез аминокислот в тканях плаценты, улучшая внутриутробную гипоксию плода. Кроме того, автор рекомендует включение антигистаминных препаратов (супростин, пипольфен, димедрол, аскорбиновую кислоту) с целью создания динамического равновесия во внутринейрональных взаимосвязях медиаторов мозга.

Аскорбиновая кислота (парэнтерально) способствует активации натурального антигистаминного фактора, препятствует накоплению аммиака в мозговой ткани, уменьшает метаболический ацидоз. Подобную комплексную терапию автор рекомендует проводить в ранних сроках беременности с целью повышения компенсаторно-приспособительных механизмов системы гомеостаза, профилактики обострения болезни.

Л.О. Бадалян и соавт. (1994) при назначении антиконвульсантов рекомендуют учитывать изменения метаболизма их во время беременности и в связи с этим соответственно коррегировать дозы препаратов с учетом их уровня в крови на протяжении всей беременности. Автор считает, что только такой контроль может позволить своевременно

коррегировать терапию и избежать осложнений эпилепсии в период беременности.

S. Kaneko и соавт. (1988) указывают на преимущество монотерапии эпилепсии во время беременности. Монотерапия меньше дает побочных действий на организм матери и плода и способствует сохранению определенного уровня препаратов в крови. Некоторые авторы рекомендуют увеличение дозы антиконвульсантов, особенно в 111-ем триместре и непосредственно перед родами. L.M. Lender (1977) рекомендует увеличение суточной дозы фенобарбитала на 50 % к концу беременности. Доза фенитоина может быть увеличена в среднем до 200 мг/сут-ки (Duncan L.S., Sander L.W., 1986).

•Карбамазепин при монотерапии у беременных с эпилепсией может быть увеличен до 1200-1800 мг/сутки (Бадалян Л.О. и соавт., 1994). Однако D.Battino et а1 (1982), M. Daw et al (1979) считают, что метаболизм карбамазепина во время беременности почти не меняется, снижение его уровня наблюдается за 2 недели до родов и через 3 недели после родов.

Примидон единственный антиконвульсант, который в период беременности не подвергается изменению (D.Battino et а1, 1982). Концентрация примидона во время беременности изменяется незначительно и поэтому считают, что его дозу нет необходимости менять (Avanzini L. et а1., 1982).

В последние годы изучаются вопросы механизма метаболизма антиконвульсантов, тератогенные и канцерогенные их воздействия на внутриутробный плод. Детерминирующие изменения метаболизма антиконвульсантов в период беременности объясняются следующими изменениями в организме беременных: увеличением объема жидкости и массы тела беременных,! нарушением кишечной адсорбции в связи с изменениями функционального состояния желудочно-кишечного тракта в период -беременности, экскрецией антиконвульсантов, с изменением') связывания их с транспортными белками плазмы крови, "^ активностью микросомальных ферментов печени, ускорением^ трансплацентарного метаболизма антиконвульсантов (Philbert А-т

et al., 1985; Senmour С.A. et al., 1979). Необходимо отметить, что во время беременности в III триместре снижается концентрация транспортных белков и в связи с этим концентрация антиконвульсивных препаратов увеличивается в плазме и свободные фракции их быстро подвергаются метаболизму и печени.

Однако, все эти вопросы должны быть подвергнуты более детальным исследованиям и причем индивидуально по отношению к каждому препарату (Бадалян Л.О. и соавт., 1994).