Тератогенное действие антиконвульсантов

J.L. Корре (1985) считает, что все препараты противосудорожного характера обладают тератогенным эффектом. Дети, рожденные от матери с эпилепсией, страдают умственной отсталостью (микроцефалией, черепно-мозговой деформацией, судорогами и др.), церебральными расстройствами и врожденными пороками развития (деформация конечностей, врожденные пороки внутренних органов), внутриутробной задержкой роста плода, коагулопатией.

Наиболее тератогенным действием обладает фенитоин, затем карбамазепин, фенобарбитал, промидон, дифенилгидантоин, триметацин, вальпроят натрия, диазепам (Aird R. В. et а1., 1984). Наиболее опасным препаратом оказался вальпроят натрия. По данным M. Lirond (1984) фенобарбитал, фенитоин влияют на витамин "К" — зависимые ферменты свертываемости крови плода. В случаях, когда больная (беременная) принимает эти препараты, рекомендуется после рождения плода в/венное введение витамина "К" 1-2 мг, а при малой эффективности вливание свежезамороженной крови или концентратов П, VII, IX, Х факторов свертывания крови.

У женщин, получавших антиконвульсанты и с частыми судорогами, частота пороков развития детей наблюдается до 12,7% (Wakane О. et а1., 1980), а у женщин, не получавших терапию и с редкими судорогами пороки развития детей были лишь в 2,6% ^i

случаев, а при отсутствии припадков в период .беременности — 1,8%. Л.О. Бадалян и соавт. (1994) частоту врожденных аномалий развития наблюдали от 1 до 6%. Следовательно, прием антиконвульсантов и частота судорог влияют на потомство.

Однако Т.Л. Вильневицкая и соавт. (1994) считают, что подобное высказывание преувеличено, так как сами припадки могут оказать на плод неблагоприятное воздействие, вызывая гипоксическое состояние.

Канцерогенное воздействие антиконвульсантов

В последние годы обсуждается вопрос в эксперименте о возможности трансплацентарного канцерогенного действия антиконвульсантов и о снижении фертильности самцов во 2-ом поколении (Бадалян Л.О. и соавт., 1994).

На основании данных литературы об антиконвульсантах, об их метаболизме в организме беременных женщин, тератогенного воздействия на внутриутробный плод Л.О. Бадалян и соавт. (1994) рекомендуют тщательный подбор противосудорожных препаратов беременным с эпилепсией и при назначении их исходить из срока беременности, определенной концентрации антиконвульсантов в организме и других факторов.

Тактика ведения беременности с эпилепсией в условиях женской консультации

1. Раннее выявление беременности у женщин с эпилепсией.

2. Совместное наблюдение беременных с эпилепсией: психиатром, невропатологом, акушером и терапевтом.

3. Полное клинико-лабораторное обследование и УЗИ.

4. Своевременное решение вопроса о возможности продолжения беременности.

5. При пролонгировании беременности систематическое лечение основного заболевания. Т. Л. Вильневицкая и соавт. (1994) важным условием для сохранения беременности считают непрерывное и полноценное лечение этих больных.

6. Профилактика и ранняя диагностика гестозов, анемии и экстрагенитальной патологии.

7. Госпитализация в стационар за 2 недели до родов. В литературе существуют различные мнения в отношении продолжения беременности. В основном акушерская тактика должна быть индивидуальной.

Беременность может быть продолжена (Усоскин И.И., 1970; Златкис Л.С., 1970):

— у женщин с редкими приступами (1-2 раза в месяц); — при отсутствии других общих тяжелых заболеваний; — при желании иметь ребенка;

— при систематическом наблюдении и применении противосудорожных и дегидратационных средств; — при отсутствии эпилепсии у ближайших родственников. При продолжении беременности необходима беспрерывная противосудорожная терапия, назначенная психоневрологом (фенобарбитал, дифенин. бензонал и др.). Дополнительно: глюконат кальция, глютаминовая кислота по 0,25-0,6 г, фолиевая кислота и кофеин по 0,02-0,03 1-3 раза в день, витамины группы В^ , аскорбиновая кислота в сочетании с дегидратационной терапией — диакарб по 0,25 1-2 раза в день, фонурат и наблюдение

за массой тела (Златкис Л.С., 1970).

Т.Л. Вильневицкая и соавт. (1994) рекомендуют следующие антиконвульсанты: люминал, финлепсин, глюферал, хлоракон, бензонад, гексамедин, смесь Серейского. Дополнительно психотерапию, направленную на благополучное завершение родов для матери и плода. При вынужденном увеличении дозы антиконвульсантов — детей переводить на искусственное

вскармливание.

-1

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ

1. В родильном отделении беременная должна быть вновь обследована психоневрологом, терапевтом.

2. Продолжение лечения антиконвульсантами.

3. Полное обследование и описание акушерского статуса и состояния внутриутробного плода (УЗИ, кардиомониторинг и др.) и составление плана ведения родов с индивидуальным подходом в зависимости от тяжести заболевания.

План ведения родов

1. Обезболивание.

2. Профилактика внутриутробной асфиксии плода.

3. Профилактика кровотечения в З-ем периоде родов.

4. При ухудшении состояния, появлении припадков, в зависимости от акушерской ситуации— выключение 2-го периода родов, либо при неполном открытии шейки матки и неэффективности противосудорожной терапии — краниотомия. Однако В.А. Гусев (1977) отмечает, что в родах рефлекторные, гормональные и эмоциональные сдвиги являются более сильными раздражителями и влияют на "доминанту беременности", что уменьшает активность эпилептического очага в коре головного мозга.

5. Родоразрешение операций кесарева сечения показано: при эпилептическом статусе, частых, тяжелых припадках, не поддающихся комбинированной медикаментозной терапии, а также при непереносимости лекарственных препаратов (Усоскин И.И., 1970; Златкис Л.С., 1970; Гусев В.А., 1977). Операция под ингаляционным наркозом с управляемым дыханием (закись азота с кислородом и релаксанты).

У новорожденных, матери которых получали длительно фенобарбитал, наблюдается повышенная сонливость, вялость, ослабление акта дыхания. Асфиксия достигает 24%, мертворождаемость 4%, уродства 3%, пороки развития

55

новорожденных 3%. У некоторых детей развивается апноэ вследствие снижения возбудимости дыхательного центра.

После рождения плода необходимо тут же отсосать слизь, при необходимости — аппаратное дыхание.

По данным М.Х. Содиковой (1987) у детей, рожденных от матерей, страдающий эпилепсией, отмечается увеличение количества асфиксий (23,2±3,7%), уродства плода (2,4± 1,3%), адинамии (11,2±2,8), снижение массы тела новорожденных, возникновение судорожного синдрома (11,8 ±3,4%), неврозов (10,8±3,0%), гипотрофии плода (16,7±3,6). Автор эти осложнения связывает с неблагоприятным влиянием на внутриутробное развитие плода эпилептических припадков матери. Конечно, нельзя при этом исключить и длительный прием противосудорожных препаратов.

Имеются сообщения в литературе и об отдаленных результатах периода гестации у женщин с эпилепсией.

А.А.Карапетова, М.Х. Содикова (1981) описывают отдален-ные результаты исхода беременности и родов у 148 женщин, страдающих эпилепсией. Все больные до беременности стояли на учете в психоневрологическом диспансере. У 93 больных выявлены изменения психики по эпилептическому типу; у II больных в неврологическом статусе отмечена легкая асимметрия носогубных складок, анизорефлексия, парез нижних конечностей, гемипарез и др. Причем регулярное лечение противосудорожными препаратами получали 82 женщины, нерегулярное —50 и 16 больных не лечились.