3.Принципы лечения перитонита по Грекову

Вкл 3 основных момента:

-отыскание и ликвидация очага воспаления, а при невозможности его удаления – изоляция его от свободной брюшной полсти посредством тампонов;

-туалет брюшной полости; обильное промывание и осушение; хирург большими салфетками и электроотсосом удаляет гнойный экссудат из сумок, каналов, пазух;

-дренирование брюшной полости; последнее выполняется с учётом рельефа брюшной полости; в паховых областях делаются дополнительные разрезы и в боковые каналы вводятся полихлорвиниловые или резиновые трубки с отверстиями; способы дренирования зависят от характера и объёма воспаления брюшины; при разлитом гнойном перитоните могут применяться перитонеальный диализ или управляемая лапаростомия.

Билет № 45

1.Прямая кишка: синтопия, иннервация, кровоснабжение, околопрямокишечные клетчаточные пространства.

Прямая кишка (rectum) - дистальный отдел толстой кишки расположенный в заднем отделе малого таза и заканчивающийся в области промежности.

Синтопия: У мужчин спереди - предстательная железа, задняя поверхность мочевого пузыря, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков; у женщин - матка и задний свод влагалища, сзади прямой кишки прилежит к крестцу и копчику. Длина прямой кишки 15—16 см. Верхняя граница прямой кишки соответствует верхнему краю III крестцового позвонка.

Прямая кишка образует два изгиба: крестцовый (выпуклостью назад) и промежностный (выпуклостью вперед).

Выделяют тазовый и промежностный отделы прямой кишки; граница между ними проходит в месте прикрепления мышцы, поднимающей задний проход. Тазовый отдел прямой кишки, расположенный в полости малого таза, подразделяют на надампулярный и ампулярный отдел, расширяющийся в виде ампулы на уровне крестца. Промежностный отдел прямой кишки более узкий, проходит через промежность и называется также заднепроходным (анальным) каналом, который открывается наружу задним проходом. Просвет прямой кишки имеет форму поперечно расположенной щели, при заполнении кишки просвет приобретает овальную форму. Верхняя часть прямой кишки покрыта брюшиной с трех сторон; по направлению книзу она постепенно теряет брюшинный покров, и на уровне IV крестцового позвонка брюшиной покрыта только передняя поверхность прямой кишки. Мышечная оболочка прямой кишки состоит из наружного продольного и внутреннего кругового слоев. В продольный слой вплетаются волокна мышцы, поднимающей задний проход. Внутренний круговой слой в области заднепроходного канала образует утолщение - внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода. Наружный (произвольный) сфинктер представлен кольцевидной мышцей, состоящей из глубокой, поверхностной и подкожной частей. Слизистая оболочка прямой кишки в ампулярной части формирует 2—3 поперечные складки, имеющие винтообразный ход. В заднепроходном канале образуется 8—10 продольных складок - заднепроходные столбы, основу которых составляет гладкомышечная и соединительная ткань. В слизистой оболочке располагаются одиночные лимфоидные узелки и сальные железы. На границе слизистой оболочки кишки и кожи имеются потовые железы и волосяные луковицы. В подслизистом слое находятся геморроидальные вены. Углубления между заднепроходными столбами (заднепроходные пазухи) ограничены заднепроходными заслонками, образующими прямокишечно-заднепроходную линию. Здесь располагается прямокишечное венозное сплетение, происходит переход однослойного цилиндрического эпителия слизистой оболочки кишки в многослойный плоский эпителий кишки. Слизистая оболочка прямой кишки обладает хорошей всасывающей способностью, на чем основан ректальный метод введения питательных жидкостей и лекарственных веществ. Кровоснабжение прямой кишки: осуществляется верхними, средними и нижними прямокишечными артериями. Венозная кровь оттекает по одноименным венам. Лимфоотток происходит во внутренние подвздошные, подаортальные и верхние прямокишечные лимфатические узлы. Иннервация: обеспечивается тазовыми внутренностными нервами и ветвями верхнего и нижнего подчревных сплетений. Ампулярная часть прямой кишки выполняет резервуарную и эвакуаторную функции. Заднепроходный канал осуществляет удержание каловых масс и произвольный контроль за актом дефекации. Давление в прямой кишке в периоды между дефекациями колеблется от 2 до 4 мм рт. ст. Повышение давления до 40—50 мм рт. ст. приводит к эвакуаторной деятельности прямой кишки. При этом увеличивается амплитуда перистальтических волн, возникают ответная реакция сфинктеров и ощущение позыва на дефекацию. Удержание каловых масс происходит за счет деятельности запирательного механизма прямой кишки — тонического сокращения ее сфинктеров. 2.Каналы голени и показать на срезах.

Мышечно-фасциальные каналы голени:

1.Голеноподколенный/ Груберов канал. Находится в заднем ложе голени под глубоким листком собственной фасции. Спереди- большеберцовая мышца, сзади – глубокий листок собственной фасции и примыкающей к нему камбаловидной мышцей, медиально – длинный сгибатель пальцев, латерально – длинный сгибатель большого пальца.

В нем – с/н пучок голени (задняя большеберцовая артерия, две вены и большеберцовый нерв)

2.Нижний канал малоберцовых мышц, ответвление груберового канала. Сзади – малоберцовая кость и задняя большеберцовая мышца.

В нем – малоберцовая артерия и вены.

3.Верхний канал малоберцовых мышц. Находится в наружном ложе голени, между длинной малоберцовой мышцей и головкой малоберцовой кости.

4-6.Три фиброзных канала. Находятся на передней поверхности голеностопного сустава.

7.Медиальный лодыжковый канал. Образуется за счет уплотненного участка собственной фасции – удерживателя сгибателей.

В нем – идущие из груберова канала на подошвенную поверхность стопы сухожилия сгибателей, заднюю большеберцовую артерию, вену и большеберцовый нерв.

8.Канал Пирогова. Находится в верхней половине задней поверхности голени, где в расщеплении собственной фасции проходит v. Saphena parva