3.Хирургические швы, опер. Прием при ранении кишки и виды анастамозов (бок в бок и тд)

Восстановление непрерывности ЖКТ после иссечение какого-либо участка м.б. достигнуто 3 способами : соединение остающихся отделов конец в конец, бок в бок, конец в бок.

Концевой анастомоз: недостатки - возможность сужения просвета кишки на месте анастомоза, явление непроходимости. При резекции тонких кишок, соединение желудка с кишкой.

Боковой анастомоз: нет риска получить сужение соустья. При резекции тонких

кишок, соединение желудка с кишкой. Конец в бок (термино-латеральный) – при резекции желудка, когда культя его вшивается в боковую стенку тонкой кишки, при соединении тонкой и толстой кишки, при соединении между собой толстых кишок после резекции.

Порочный круг - нарушение движения пищевых масс, пища не поступает в кишечник, а задерживается в желудке, 12 п.к

Причины: антиперистальтическое соединение желудка и кишки, срастание приводящего и отводящего колен и образование шпоры, сужение анастомотического отверстия.

Гастроэнтеростомия - наложение желудочно-кишечного соустья.

Задний желудочно - кишечный анастомоз

Положение: на спине.

Обезболивание: местная анестезия, наркоз

Техника: брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Выводят большой сальник с поперечноободочной кишкой и откидывают наверх, находят начальную петлю тощей кишки; для соустья берут участок этой петли длиной 10см. На петлю накладывают эластический кишечный жом. В бессосудистой зоне брыжейки делают отверстие, рассекая брыжейку. Левой рукой, расположенной на передней стенке желудка, выпячивают через отверстие в брыжейке заднюю стенку брыжейки. Петлю кишки фиксируют к желудку двумя шелковыми швами в вертикальном направлении. Наложение соустья производят бок в бок. Для предотвращения порочного круга приводящую петлю следует подшить к стенке желудка выше анастомоза 2-3 узловыми швами.

Передний желудочно -кишечный анастомоз

Техника (по Бельфлеру) - большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку и выводят в рану, правую руку вводят в брюшную полость по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, захватывают первую петлю тощей кишки. От начала кишки отмеряют 50 см. Кишечную петлю подводят к передней стенке желудка впереди большого сальника и поперечной ободочной кишки. Малую петлю фиксируют шёлковым швом у малой кривизны, большую петлю - у большой кривизны. Накладывают задний ряд серозно-мышечных швов, вскрывают желудок, тонкую кишку. Содержимое желудка отсасывают, осушают просвет кишечника. Накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои.

Билет № 48

1. 2 Этаж брюшины, клетчаточные пространства.Парапроктиты. Внутритазовая блокада по школьникову.

Брюшной полостью - часть полости живота, по­крытая париетальной брюшиной.

Висцеральный листок брюшины покрывает органы: 1.интраперитонеально- со всех сторон(подвижны, за счет брыжейки или связок)., 2.мезоперитонеально- с 3-х, 3.экстраперитонеально -с одной.

Особенность: мезотелий - гладкая поверхность, обеспечи­вает скольжение органов. В полости - min кол-во прозрачной серозной жидкости→увлажняет поверхность брюшины и заполняет щели между ор­ганами и стенками. Между передней стенкой живота и внутренними органами имеется прокладка-сальник.

В области диафрагмы брюшина истончается в месте «на­сасывающих люков» (прямокишечно-пузырного углубления - мужчин и прямокишечно- маточного углубления у женщин).

Участки брюшины: 1. Транссудирующие-тонкий кишечник, широкая связкая матки. 2.Всассывающие-диафрагма, подвздошные ямки. 3.Индиферентные.

Этажи брюшины(делятся брыжейкой поперечной ободочной кишки): верхний и нижний и брюшинный этаж малого таза. Сообщают­ся - спереди через предсальниковую щель, с боков —правый и левый боковые каналы.

Верхний этаж - между диа­фрагмой и брыжейкой поперечной ободочной кишки. Интраперитонеально- желудок, селезенка и мезоперитонеально — печень, желчный пузырь и верхняя часть двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа лежит забрюшинно.

Сумки верхнего этажа.

1)Правая печеночная сумка- bursa hepatica dextra, — меж правой долей печени и диафрагмой. Сверху - диафрагмой, снизу — правой долей печени, сзади — правой частью венечной связки и слева — серповидной связкой печени.

В ней выделяют:

А)Правое поддиафрагмальное пространство - глубоко меж зад поверхностью правой доли пече­ни, диафрагмой и венечной связкой. Переходит в правый боковой канал нижнего этажа брюшной полости. Воспалит перемещается в поддиафрагмальное пространство → подциафрагмал абсцесс.

Б)Подпеченочное пространство является нижним - между ниж поверхно­стью правой доли печени, поперечной ободочной кишкой и ее бры­жейкой, справа от ворот печени и печеночно-двенадцатиперстной связки. В подпеченочном пространстве выделяют: 1.Передний отдел - почти вся брюшинная поверхность желчного пузыря, верхнена­ружная поверхность двенадцатиперстной кишки. 2.Задний отдел, у зад края печени - почечно-печеночным карманом.

2)Левое поддиафрагмалъное пространство состоит из:

А)Левая печеночная сумка - меж ле­вой долей печени и диафрагмой, ограничена справа серповидной связкой печени, сзади— левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени.

Б)Преджелудочная сумка: сзади - малй саль­ник и желудк, сверху— левой долей печени, диафрагмой, спереди— передней брюшной стенкой, справа— серповидной и круглой связками печени.

В наружнозаднем отделе левого пространства лежит селезенка со связ­ками: желудочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной. От левого бок канала отделена левой диафрагмально- ободочной связкой(охват ниж полюс селезенки -подвешиваю­щая связка). Ложе селезенки - слепой карман (saccus caecus lienalis).

Сообщение правой печеночной и преджелудочной сумками осуществляется посред­ством узкой щели между печенью и пилорической частью желуд­ка, впереди малого сальника.

3)Сальниковая сумка (bursa omentalis) замкнутое, наиболее изолированное и глубокое.

Стенки: Передняя - малый сальник и задняя стенка желудка, желудочно-ободочная связ­ка. Сверху -хвостатая доля печени и диафрагма, задняя - париетальная брюшина. Нижняя - поперечная ободоч­ная кишка и ее брыжейка

Углубления: верхний—позади хвостатой доли пече­ни до диафрагмы, нижний — в области брыжейки поперечно-ободочной кишки и селезеночный.

Вход через сальнико­вое отверстие, ограниченное спереди — печеночно-двенадцатиперстной связкой, сзади — печеночно-почечной связкой (в ней нижняя полая вена), сверху — хвостатой долей пе­чени, снизу — почечно-двенадцатиперстной связкой.

Малый сальник— 3 связки: печеночно-двенадцатиперстная, печеночно-желудочная и диафрагмально-желудочная.

Нижний этаж между брыжей­кой поперечной ободочной кишки и малым тазом.

Восхо­дящая и нисходящая ободочные кишки, корень брыжейки тон­кой кишки делят нижний этаж брюшной полости на 4 отдела:

1.Правый боковой канал между восходя­щей ободочной кишкой и пра­вой боковой стенкой живота. Вверху канал переходит в поддиафрагмальное пространство, в внизу — в правую подвздош­ную ямку, а затем в малый таз.

2.Левый боковой канал ограничен нисходящей ободоч­ной кишкой и левой боковой стенкой живота и переходит в левую подвздошную область.

3.Правый брыжеечный синус- справа - восходящей ободочной кишкой, сверху — брыжейкой поперечной ободочной кишки, слева и снизу — брыжейкой тонкой кишки.

4.Левый брыжеечный синус. Сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки, сле­ва— нисходящей ободочной кишкой и брыжейкой сигмовидной, справа - брыжейкой тонкой кишки. Снизу - не ограничен и сообщается с полостью малого таза.

Карманы брюшной полости. Брюшина, переходя с органа на орган, образует связки, рядом с которыми находятся углубле­ния, получившие названия карманов (recessus).

1.Recessus duodenojejunalis у места перехода 12-перстной кишки в тощую.

2. recessus iliocaecalis superior у места впадения подвздошной кишки в слепую в области верхнего подвздошно-слепокишечного угла.

3. recessus iliocaecalis inferior в области нижнего подвздошно- слепокишечного угла.

4. recessus retrocaecalis за слепой кишкой.

5.recessus intersigmoideus— воронкообразное углубление между брыжейкой сигмовидной кишки и париетальной брюши­ной, начало его обращено в левый боковой канал.