2.Топография матки *Пункция заднего свода влагалища и кольпотомия (показания, техника).

Матка имеет грушевидную форму, уплощенную в переднезаднем направлении.

Тело - верхняя, наиболее массивная ее часть суживается книзу и переходит в шейку, имеющую кони­ческую форму у девочек и девушек, цилиндрическую - у взрослых женщин. Шейку делят на: надвлагалищную (рас­положенную выше прикрепления свода влагалища) и влагалищную (выступающую во влагалище). Место перехода тела в шейку сужено и носит название перешейка. Верхнюю часть тела (выше впадения в нее маточных труб) именуют дном матки. Полость матки на фрон­тальном разрезе имеет форму треугольника, в верхних углах кото­рого расположены отверстия маточных труб. Полость переходит в канал шейки матки, суженное место перехода называют внутренним маточным зевом. Канал шейки матки открывается во влагалище от­верстием матки (наружный маточный зев). У нерожавших женщин наружный маточный зев имеет поперечно-овальную форму. У ро­жавших женщин - форму поперечной щели. Отверстие ограниче­но передней и задней губами. Матка расположена в геометрическом центре малого таза, несколько ближе к его передней стенке, между мочевым пузырем и прямой кишкой; соответственно различают пу­зырную и кишечную поверхности. Продольная ось ориентирована вдоль оси таза. Дно матки наклонено кпереди, а пузырная поверх­ность обращена вперед и вниз (такое положение называют антеверсией); тело по отношению к шейке чаще находится под тупым от­крытым кпереди углом (антефлексия).

К подвешивающему аппарату - широкие, кардиналь­ные и круглые связки, а также крестцово-маточные связки. Ши­рокие связки матки явл. дупликатурой брюшины. Кардинальные связки матки - фасциальные утолщения с небольшим количеством пучков гладких мышечных клеток - расположены в основании широких связок. Круглые связки матки - плоские соединительно-тканные тяжи отходят от верхних углов тела матки, тянутся вперед, латерально и вверх к внутреннему отверстию пахового канала, затем, минуя канал, выходят через его наружное отверстие и веерообразно рассыпа­ются в больших половых губах. Крестцово-маточные связки — соединительно-тканные тяжи, которые начинаются от задней поверхности шейки и тянутся в толще прямокишечно-маточных складок брюшины, к прямой кишке и крестцу.

Фиксирующий аппарат: пузырно-маточные, лобковопузырные, кардинальные и крестцово-маточные связки.

Поддерживающий аппарат: диафрагма таза и его клетчатка.

Кровоснабжение матки: маточ­ными артериями (ветвями внутренних подвздошных артерий), а также яичниковыми артериями (ветвями брюшной части аорты). Ветвями артерий кру­глых связок, которые отходят от нижних надчревных артерий. Венозная кровь отводится по венозному маточному сплетению. Лимфа от шейки и тела матки от­текает во внутренние и общие подвздошные лимфатические узлы, от тела — также в поясничные и крестцовые. От дна лимфа соби­рается в глубокие паховые лимфатические узлы.

Кольпотомия – это способ проникновения в брюшную полость влагалищным путем для диагностических и лечебно-хирургических целей.

Показания: не является самостоятельной операцией, а служит методом влагалищного чревосечения для доступа к матке и придаткам в целях удаления небольших миоматозных узлов, небольших опухолей яичников, хирургической стерилизации труб и т. п.

Техника: Влагалищную часть шейки матки обнажают зеркалами; в боковые своды вводят боковые зеркала, которые передают ассистенту. Переднюю губу захватывают двумя парами пулевых щипцов и оттягивают книзу. Катетером устанавливают нижнюю границу пузыря и определяют пузырную складку. Переднюю стенку влагалища полулунно рассекают скальпелем параллельно и несколько ниже пузырной складки. Мочевой пузырь вместе с верхним лоскутом влагалища отсепаровывают тупым путем кверху и удерживают подъемником. После этого становится видна пузырно-маточная складка брюшины в виде белесоватого треугольника. Складку эту захватывают двумя пинцетами и рассекают. Ножницами разрез расширяют в стороны и таким образом вскрывают брюшную полость. После этого передний край брюшины дугласова пространства несколькими кетгутовыми швами подшивают к стенке влагалища. Наконец, в брюшную полость через вновь образованное кольпотомическое отверстие вводят подъемник и захватывают переднюю стенку матки. Следующей парой пулевых щипцов матку захватывают выше уровня первой пары, которая снимается. Такие «шагающие» движения пулевыми щипцами по направлению к дну матки проделывают до тех пор, пока оператор, потягивая матку на себя, не ощутит, что матка прошла через кольпотомическое отверстие. Выведя матку наружу, вталкивают во влагалище пальцем шейку матки, с которой предварительно снимают пулевые щипцы. С этого момента матка становится подвижнее. Хирург разыскивает опухоль матки или придатков, подлежащих удалению, производит миомэктомию, удаление кисты или стерилизацию по способам, описанным ниже. Затем матка вправляется в брюшную полость, причем для облегчения захватывают вновь переднюю губу шейки и низводят матку. Зашивают края разреза брюшины (после снятия провизорных швов) узловыми кетгутовыми швами. Непрерывным швом или узловыми кетгутовыми швами зашивают разрез на передней влагалищной стенке. Во влагалище на 12 часов вводят бинтовой тампон.