41. Люмбальный прокол. Показания. Противопоказания. Методология. Состав ликвора.

Люмбальная пункция— операция, производимая для извлечения спинномозговой жидкости или для введения в спинномозговой канал лекарственных или контрастных веществ. Диагностическую люмбальную пункцию производят для исследования давления, цвета, прозрачности и состава спинномозговой жидкости, а также для введения в подпаутинное пространство контрастных веществ при производстве миелографии и пневмоэнцефалографии. С терапевтической целью люмбальную пункцию производят для временного снижения спинномозгового давления, извлечения значительного количества спинномозговой жидкости (до 10—30 мл) при менингитах и спинномозговой жидкости, содержащей большое количество крови и продуктов распада после операций на мозге, а также для введения в подпаутинное пространство лекарственных веществ.

Противопоказана люмбальная пункция при опухолях и абсцессах мозга и при супратенториальном расположении их в случаях, когда имеются симптомы дислокации мозга.

Техника люмбальной пункции. Больного укладывают на бок с резко согнутыми в тазо-бедренных и коленных суставах ногами. пункцию производят в промежутке между остистыми отростками LIII и LIV. В месте вводят раствора новокаина, опасаясь при этом попадания иглы и введения раствора в подпаутинное пространство. После этого иглу извлекают и при помощи специальной иглы производят пункцию подоболочечного пространства. Иглу при пункции направляют строго в сагиттальной плоскости и несколько кверху так, чтобы она, пройдя кожу и подкожную клетчатку, желтую связку, эпидуральную жировую клетчатку, твердую и паутинную мозговые оболочки, попала в подоболочечное пространство. В момент прокола твердой мозговой оболочки у врача возникает своеобразное ощущение «проваливания иглы». Далее иглу продвигают вперед еще на 1—2 мм и извлекают мандрен, после чего вытекает спинномозговая жидкость. Если из иглы начинает вытекать кровянистая спинномозговая жидкость, являющаяся следствием повреждения кровеносных сосудов в момент производства пункции, а не субарахноидального кровотечения, при отсутствии противопоказаний следует продолжать выпускать жидкость. При этом нередко вскоре начинает вытекать прозрачная спинномозговая жидкость, пригодная для исследования. С диагностической целью показано извлечение 2—3 мл спинномозговой. Состав ликвора: На 89-90% из воды,10-11%сух остатка.прозр, бесцв, плотность1003-1008, белок0,1-0,33, глю2,22-3,33,  Хлориды - 7- 7,5 г/л. Количество клеток не превышает 3-5 в 1 мкл (в основном это лимфоциты, клетки мозговых оболочек, эпендимы желудочков головного мозга и др.). У новорожденных в норме 25-20 лимфоцитов в 1 мкл; у детей от 3 мес до 1 года - 12-15 лимфоцитов в 1 мкл; у детей старше года - 1-5 лимфоцитов в 1 мкл. Нейтрофилов и эритроцитов в ЦСЖ быть не должно.

42. Допплерография, оценка результатов исследования.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) . Основная задача УЗДГ в ангионеврологии заключается в выявлении нарушения кровотока в магистральных артериях и венах головы. Подтверждение выявленного при УЗДГ субклинического сужения сонных или позвоночных артерий с помощью дуплексного исследования, МРТ или церебральной ангиографии позволяет применить активное консервативное или хирургическое лечение, предотвращающее инсульт. Таким образом, цель УЗДГ в первую очередь заключается в выявлении асимметрии и/или направления потока крови по прецеребральным сегментам сонных и позвоночных артерий и глазничным артериям и венам. При этом в большинстве случаев удаётся определить наличие, сторону, локализацию, протяжённость, степень выраженности указанных нарушений кровотока.

Большое преимущество УЗДГ - отсутствие противопоказаний к её проведению. В основе метода УЗДГ лежит эффект Допплера.

Эффект Доплера представляет собой быстрые смещения, возникающие в том случае, когда источник волновых колебаний и приемник находятся в движении относительно друг друга в одинаковую и противоположную стороны от пути распрост­ранения ультразвуковой волны.

Более совершенными являются методы транскраниалъной доплерографии (ТКУЗДГ), дуплексного сканирования с визуализацией сосудов. Они позволяют расширить грани­цы исследования на внутримозговые сосуды.

Оценка выявленных поражений:

- органические изменения, имеющие объективные ультразвуковые признаки – стенозирующий атеросклероз, аневризмы, артериовенозные мальформации, тромбоз. - процессы, не имеющие специфической ультразвуковой картины – нестенозирующий атеросклероз, ангиопатии, васкулиты.

При нестенозирующем атеросклерозе выявляется нарушения в структуре комплекса интима-медиа крупных артерий, неравномерное изменение эхогенности, патологическое утолщение стенки сосуда при сужении просвета не более 20%.

При стенозирующем атеросклерозе определяются атеросклеротические бляшки.

При васкулитах ультразвуковая картина зависит от стадии патологического процесса – диффузные изменения сосудистой стенки, нарушение дифференцировки слоев, пониженная или повышенная эхогенность, признаки воспалительного процесса.

При темпоральном артериите в поверхностной височной артерии и ее ветвях обнаруживается диффузное равномерное утолщение стенки при низкой эхогенности.

При длительном течении воспалительного процесса присоединяются симптомы атеросклеротического поражения.

При сахарном диабете выявляются признаки макро и микроангиопатий.

Артериовенозные мальформации представляют собой патологическую сосудистую сеть различного диаметра. Отводящие вены резко гипертрофированы с гиалинозом, кальцификацией, липозной инфильтрацией.

Наиболее частая аномалия позвоночных артерий – гипоплазия. Это уменьшение ее диаметра до 2мм и менее.

Могут определяться аномалии строения соединительных артерий Виллизиева круга.

При ультразвуковом исследовании возможно определить экстравазальные компрессии – сдавление стенки сосуда извне, прорастание в стенку сосуда. Эксравазальные компрессии могут быть вызваны опухолевым процессом.