4. 3. Истерический невроз (син.: диссоциативные расстройства, конверсионные расстройства, f 44)

Истерический невроз – это псхогенное функциональное заболевание, основными проявлениями которого являются крайне разнообразные соматические, неврологические и психические расстройства, возникающие по механизму вытеснения и самовнушения.

Термин «истерия» (от греч. матка) появился в Древней Греции («матка, блуждающая по телу женщины»).

У женщин истерический невроз встречается в 2-5 раз чаще, чем у мужчин. Психологическая трактовка – «условная выгодность болезни». По Мясищеву – конфликт между человеком и претензиями, которые он предъявляет к среде.

Основные группы истерических расстройств:

1. Двигательные расстройства (F 44.4) – параличи, парезы, астазия – абазия, гиперкинезы, блефароспазм, афония, дизартрия )

- истерические судорожные припадки (F 44.5)

2. Сенсорные нарушения (44.6) – анестезии, гиперстезии, парастезии, слепота (амавроз), глухота, потеря вкуса, обоняния и т. д.

3. Вегетовисцеральные расстройства – тошнота, рвота, анорексия, нарушения со стороны внутренних органов.

4. Психические расстройства.

Расстройства личности (психопатии)

Расстройства личности (психопатии) – это патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада и представляющие собой постоянное, чаще всего врожденное свойство индивидуума, сохраняющееся в течение всей жизни.

Термин «психопатия» -- Л. Кох (1891)

Распространенность – от 5 до 30% среди взрослого населения.

К. Шнайдер (1928): «психопат либо сам страдает от своей анормальности, либо заставляет страдать окружающих».

Какие-то свойства гипертрофированы, а какие-то слабо развиты (в этом заключается дисгармоничность).

Павлов: процессы возбуждения в коре ГМ д. б. уравновешены процессами торможения. Если процессы возбуждения будут превалировать – ухудшается контроль за поведением, вспышки злости, агрессии, возбуждения. Это общая характеристика психопатий возбудимого круга (например, эпилептоидный психопат). Противоположная ситуация – процессы торможения превалируют. Адинамия, астения. Характеристика психопатии тормозимого круга (астенический психопат).

Наиболее явно расстройства у психопатов проявляются в эмоционально-волевой сфере. Эмоции могут быть развиты (реакции возбуждения), или подавлены (стеснительность, мнительность, замкнутость, тревожность, формирование страхов).

Психопатия рассматривается не как болезнь, а как аномалия характера, личности, и поэтому не является психической болезнью.

Болезнь: начало, течение и окончание. У психопатов свойства и качества личности сохраняются на протяжении всей жизни.

Понятия «компенсации» и «декомпенсации» психопатической личности

Декомпенсация (де + лат. уравновешивать)

- реакции – спровоцированные внешней ситуацией периоды декомпенсаций;

- фазы – спонтанно атохтонно возникающие периоды ухудшения состояния

Декомпенсации: невротические состояния, реактивные психозы, алкоголизм, токсикомании и т. д.

Каждая психопатия имеет свой возраст формирования и возраст начала клинических проявлений. Не все психопатии начинаются в одном возрасте. Шизоидный психопат – такого ребенка видно с первых лет жизни. Он любит играть в одиночестве, в силу аутистичности ему никто не нужен. Психоастенические черты проявляются в первых классах школы: стеснительность, замкнутость, им сложно отвечать у доски… Им иногда проще сказать, что я не знаю урок, чем мучиться 10 минут. Они боятся общественных поручений, публичных выступлений. Неустойчивые психопаты: в первых классах школы. У ребенка появляется режим и слово «надо». Циклоидность (особенно у девочек) – 12-14 лет. Сензитивный психопат: 20-23 года. Возраст выхода в самостоятельную жизнь, когда надо налаживать отношения. Паранойяльная психопатия – 30-40 лет.

Классификация психопатий

Немецкие психиатры: Э. Кречмер (1921), К. Шнайдер (1923), Е. Канн (1928) и др.

Отечественные психиатры: С. А. Суханов, П. Б. Ганнушкин, Е. К. Краснушкин, О. В. Кербиков, Г. К. Ушаков.

Э. Кречмер: шизоиды – циклоиды

К. Г. Юнг: экстраверты – интроверты

И. П. Павлов: возбудимые -- тормозимые

Ф. Минковская: эпилептоиды.

П. Б. Ганнушкин «Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика» (1933)

Диагностические критерии психопатий

«Три критерия Ганнушкина – Кербикова»

Неврозы	Невротические развития личности	Психопатии
1. Обратимость	+ -	Стабильность
2. Парциальность	+ -	Тотальность
3. Сохраненная адаптация	+ -	Дезадаптация

Психопатия – это стабильная, тотальная дисгармония психического склада личности, приводящая индивидуума к дезадаптации в окружающей среде (определение 2)

Стабильность – на протяжении всей жизни. Если возбудимый – то всю жизнь. Нет течения как такового. Психопатия может быть либо компенсирована, либо декомпенсирована.

Тотальность – симптоматика проявляется в любой жизненной ситуации (дома, в гостях, в самолете, на работе…)

Стабильность и тотальность симптоматики приводит к дезадаптации человека в окружающей среде.

Неврозы

Обратимость: возник невроз, пролечился больной – невроз исчез.

Парциальность: проявление симптоматики в определенных ситуациях. Если невроз на работе – симптоматика будет проявляться на работе. У истерической женщины – в общении с мужем (а с подругами не будет).

Соответственно, сохраняется адаптация.

Невротическое развитие личности – симптоматика движется от невротической к психопатической. Симптоматика начинает захватывать свойства и той, и другой категории.

Клиническая классификация психопатий О. В. Кербикова

На основе групп личностей выделял клинические формы психопатий

Основные группы личностей	Клинические формы психопатий
Тормозимые	Астеническая Шизоидная Психастеническая
Истероидные	Истерическая
Возбудимые	Паранойяльная Эксплозивная Эпилептоидная
Циклоидные	Циклоидная

Наша отечественная психиатрия построена на клинических принципах.

МКБ-10 F 60-69. «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте»

В МКБ-10 классификация эклективная.

МКБ-10	Отечественная психиатрия
Параноидное расстройство личности (60.0)	Паронойяльная психопатия
Шизоидное расстройство личности (60.1)	Шизоидная психопатия
Диссоциативное расстройство личности (60.2)	Неустойчивая психопатия

Вопрос: как отличить пограничных личностей от психопатов?

E. Kahn (1928) – «дискордантно-нормальные личности»

П. Б. Ганнушкин (1933) – «латентные психопатии»

М. Трамер (1949) – «предпсихопатии»

Карл Леонгард (1961) – «акцентуированная личность»

Место наименьшего сопротивления. У акцентуированных личностей дезадпатация и симптоматика проявляется не всегда и не везде, а тогда, когда социальное воздействие идет на локус резистенция минорис – место наименьшего сопротивления.

Э. Кречмер: «психотравма должна подойти к особенностям личности, как ключ к замку».

Например, у шизоидных личностей – когда она должна налаживать многочисленные социальные контакты, как-то притираться к ним. Гипертим – ограничение общения, замкнутое пространство. У истерических личностей. Например, актер. Пока востребован, истерический радикал существует очень хорошо. Наступает момент, когда никуда не приглашают – наступает дезадаптация. Например, начинают пить. У эпилептоидов – ситуация, которая требует гибкости и быстрого принятия решений.

При психопатиях декомпенсации могут быть следствием любого рода психических травм и самых разнообразных жизненных ситуаций и даже возникать без видимых причин. При акцентуациях адаптация нарушается только при ударах по месту наименьшего сопротивления.

Разграничение психопатий по причине их возникновения

О. В. Кебриков (1968) делил психопатии на:

- ядерные (конституциональные)

- краевые (нажитые)

Конституциональные, генуинные, «ядерные» психопатии – неблагоприятная наследственность. Они выявляются даже при самых благоприятных условиях воспитания. Их немного – около 5-10% всех психопатов.

Краевые психопатии, патохарактерологические развития личности (ПХРЛ), «нажитые» психопатии более пластичны; при благоприятных ситуациях возможна их компенсация. Они мягче.

В формировании ПХРЛ основную роль играет неправильное воспитание. Вагнер-Яурегг: «родители отягощают детей не только своей наследственностью, но и своим воспитанием».

Феномен: поздняя депсихопатизация. Возникает в 50-55 лет, когда сосудистые изменения сглаживают психопатические изменения.

Психопатов мы можем только компенсировать. О выздоровлении речи быть не может…

О. В. Кебриков (1968) типы воспитания:

- гипоопека или безнадзорность -- возбудимый

- гиперопека – тормозимый (психостенический, тревожная мнительность, он не привык принимать решения и за них отвечать). Желание оградить ребенка от жестокого мира может привести к психостенического психопата.

- «кумир семьи»: истерическая личность. Поздний ребенок, очень желанный. Он привыкает, что любая его потребность тут же удовлетворяется.

- «Золушка»: чаще мальчика – отчим в семье. Когда есть еще общий ребенок. Отчим начинает заставлять этого ребенка убираться, делать «черную» работу. Пошли в зоопарк, а ее не взяли… Она чувствует себя своеобразным изгоем. Психопатия неустойчивого круга.

К краевым психопатиям относятся:

- органические психопатии (какие-то вредности действуют на ребенка до 3-х лет, но нет задержки интеллекта, появляются особенности личности)

- психопатоподобные расстройства на почве резидуального органического поражения ГМ – фактор действует после 3-х лет

В. А. Гиляровский – «психопатами чаще делаются, чем рождаются».

Психиатрия