21. Виды раневой инфекции: гнойная, гнилостная, анаэробная. Факторы, способствующие развитию раневой инфекции.

Нагноение «чистых» операционных ран происходит в 5%, загрязненных -20-30%; в качестве причины смерти в п/о периоде нагноение встречается у 25% больных. Микрофлора меняется, приспосабливается к антибиотикам. Проблема госпитальной инфекции.

Факторы инфекции. Местные - локализация раны, характер раны, тяжесть повреждения тканей, сроки ПХО. Общие - обескровливание, шок, плохое питание, охлаждение, лучевая болезнь и др.

Местные проявления гнойных осложнений: абсцесс, флегмона, гнойный затек, рожа, тромбофлебит, лимфангоит, остеомиелит, артрит. Охарактеризовать каждый.

Общие проявления: гнойно-резорбтивная лихорадка, сепсис, раневое истощение. Местные и общие симптомы гнойных осложнений. Отличия флегмоны от гнойного затека, сепсиса от токсико-резорбтивной лихорадки.

Способствуют развитию анаэробной инфекции:

•Огнестрельные раны ягодичной области, бедра, верхней трети голени;

*раны, загрязненные землей;

• Нарушение артериального кровоснабжения;

-раны, имеющие слепые карманы;

-наложение глухих швов или тампонада раны;

-сырая и холодная погода.

22. Гнойная инфекция ран, ее общие и местные признаки. Токсикорезорбтивная лихорадка, раневой сепсис. Лечение гнойной инфекции на этапах медицинской эвакуации.

Гнойная раневая инфекция встречается наиболее часто. Возбудителем в настоящее время является стафилококк, который в 60—70 % случаев высеивается в составе ассоциаций с другими микроорганизмами.

К гнойной инфекции относят: осложненное течение ран разных видов, гнойные затеки, флегмоны, абсцессы (в том числе — постинъекционные), лимфадениты, тромбофлебиты, остеомиелиты и т.д.

При рассмотрении гнойных осложнений целесообразно вьщелить две их разновидности — ранние осложнения, возникшие в ближайшее время (через сутки — трое) после травмы, и поздние осложнения.

Ранние осложнения имеют ряд признаков, позволяющих вовремя поставить диагноз. Отмечают как общие признаки интоксикации (повышение температуры тела, общее недомогание, диспепсические расстройства и др.), так и местные симптомы (дергающие и стреляющие постоянные боли, увеличение отека, локальная гиперемия и гипертермия).

При наличии этих признаков должны быть предприняты меры, направленные на обнаружение очага воспаления и его дренирование (инцизия или распускание швов).

При глубоком воспалении (например, нагноении межмышечной гематомы) обнаружение очага может вызвать затруднение. В этих случаях в предполагаемой зоне гнойника проводят диагностическую пункцию.

После купирования местного воспалительного процесса при небольшом дефекте кожи могут быть наложены вторичные (ранние или поздние) швы, а при значительном дефекте выполняют кожную пластику.

Поздние осложнения. В большинстве случаев сопровождаются не только местными проявлениями, связанными с нагноением раны, но и общими изменениями (интоксикация, снижение иммунитета, нарушения белкового и водно-электролитного баланса), требующими обязательной коррекции.

Гнойно-резорбтивная лихорадка (синонимы: токсико-резорбтивная лихорадка, раневая интоксикация, нагноительная лихорадка) — синдром, обусловленный всасыванием токсических продуктов распада тканей при гнойном воспалении.

Гнойно-резорбтивная лихорадка сопровождает большинство видов гнойного воспаления. Очагами всасывания наряду с зоной поражения являются гнойные затеки и карманы; наличие в зоне воспаления тканевых секвестров — размозжённых мышц, сухожилий, фасций, осколков костей и инородных тел способствует развитию Гнойно-резорбтивная лихорадка. В этих случаях наиболее выражен процесс резорбции, так как значительное распространение и скопление гноя в тканевых пространствах не успевает отграничиться грануляционным валом, препятствующим всасыванию. Резорбция происходит лимфогенным и гематогенным путями.

В развитии Гнойно-резорбтивная лихорадка основную роль играет всасывание белковых продуктов тканевого распада и токсинов бактерий.

Одновременно со всасыванием токсических продуктов при Гнойно-резорбтивная лихорадка нередко происходит большая потеря с гноем белков, ферментов, электролитов, что ведёт к развитию травматического истощения (смотри полный свод знаний) и усугубляет состояние больных.

Степень тяжести Гнойно-резорбтивная лихорадка соответствует выраженности и распространению нагноительного процесса. С ликвидацией гнойного очага, если в организме не произошли необратимые изменения, ликвидируются и симптомы Гнойно-резорбтивная лихорадка. Этим Гнойно-резорбтивная лихорадка отличается от сепсиса — общего заболевания, проявления которого сравнительно мало зависят от первичного очага и, несмотря на его ликвидацию, сохраняются. При сепсисе (смотри полный свод знаний) выраженность общих симптомов и температурной реакции может не соответствовать степени изменений в очаге гнойного воспаления. Кроме того, в отличие от сепсиса, Гнойно-резорбтивная лихорадка — процесс не такой тяжёлый и не сопровождается высокой летальностью.

Основным клинический. проявлением Гнойно-резорбтивная лихорадка является температурная реакция, характер и степень выраженности которой различны и не отличаются специфичностью. При длительном (недели и месяцы) течении Гнойно-резорбтивная лихорадка наблюдаются изменения со стороны внутренних органов, развивается травматическое истощение, кахексия (смотри полный свод знаний). Изменения внутренних органов выражаются интерстициальным гепатитом, колитом, вплоть до язвенно-некротического, спленомегалией, развивается атрофия желёз внутренней секреции — надпочечников, щитовидной железы. В почках развиваются явления интерстициального нефрита, в лёгких — нередко пневмония, инфаркты, абсцессы.

Сепсис у раненых существенно отличается от других разновидностей хирургического сепсиса. Раневой сепсис обычно протекает на фоне более или менее обширного местного гнойно-гнилостного процесса. В этих случаях нередко на первый план выступают в качестве отягощающего момента явления резорбции из раны продуктов распада мертвых тканей, бактерий и их токсинов. Прекращение этой резорбции путем рано произведенного радикального хирургического вмешательства может часто (но отнюдь не всегда) создать перелом в ходе болезни и сыграть решающую роль в борьбе с инфекцией. Часто выраженная зависимость течения раневого сепсиса от местного очага служила поводом для утверждения, что раневой сепсис является в большинстве случаев не истинным сепсисом, а «гнойно-резорбтивной лихорадкой» (И. В. Давыдовский). Распространению этой концепции во многом способствуют реально существующие трудности при дифференциации начального периода сепсиса от обычной общей реакции организма на гнойный очаг.

Затяжные формы раневого сепсиса нередко переходят в травматическое (гнойно-раневое) истощение (И. В. Давыдовский). Последнее характеризуется ареактивностыо больного и его истощением, достигающим крайних степеней. Это состояние развивается в результате длительного (в течение 2—3 месяцев и более) всасывания токсических продуктов из гноящейся раны, потери организмом белков и нарушения процессов обмена, что приводит к нарастающей и по существу необратимой атрофии всех органов человеческого организма. При раневом истощении температура тела обычно остается субфебрильной или нормальной, даже при возникновении пневмоний, после оперативных вмешательств и пр. Часто наблюдаются отеки тела, понос, пролежни. Больные адинамичны и безразличны к окружающей обстановке, аппетит у них отсутствует. В ране прогрессируют явления дистрофии, некробиоза и некроза. Прогноз в этих случаях неблагоприятный.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ В стадии гидратации существует 4 способа лечения: 1) механический (иссечение очага или его рассечение); 2) физический (использование дренирования с гипертоническим р-ром NaCl на законах осмоса для удаления К и медиаторов); 3) химический - применение антисептиков; 4) биологический) (антибиотики, бактериофаги, энзимы).

В стадии дегидратации применяется 3 способа: 1) окончательное очищение раны от некроза (в том числе с применением ферментов);

2) стимуляция роста соединительной ткани (мазевые повязки, аэрозоли)

3) стимуляция эпителизации кожи (возможны ранние и вторичные швы, кожная пластика при дефекте кожи свыше 6 см в диаметре).

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНОГО С ГНОЙНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ.

1. Применение антибиотиков. Начинать с простых, менять через 5-7 дней на более сложные под контролем посева. Учитывать тропность к тканям организма. Можно применять 2 антибиотика с учетом синергизма. Сочетание с сульфаниламидами синергистами - сульфален, нитрофураны. Помнить, что антибиотики являются сильнейшими иммунодепрессантами, поэтому требуют длительного восстановления иммунной системы. 2. Применение активной (стафилококковый анатоксин) и пассивной иммунизации (стафилококковый гаммаглобулин, переливание

геспериммунной плазмы, крови переболевших больных). 3. Биоактивные препараты, стимулирующие иммунную систему (тактивин,

протегеозин, метилурацил, алоэ, стекловидное тело, дибазол и др.). 4. Хорошее питание, парентеральное питание. Для усвоения белков давать

анаболические гормоны, углеводов - инсулин. 5. Для улучшения микроциркуляции назначать реополиглюкин, гемодез. 6. Витамины в повышенных дозировках (при тяжелых септических состояних-

в 10-кратной). 7. При недостаточном лечении местное осложнение может перейти в токсико-резорбтивную лихорадку и сепсис.