Где поставлен диагноз!

Представляет наибольшую опасность для жизни пострадавших. Все это приводит к колебаниям средостения, а при развитии большого давления в плевральной полости - к смещению средостения в здоровую сторону. Двусторонний открытый пневмоторакс при отсутствии помощи приводит к смерти. Различают наружный и внутренний клапанный пневмоторакс.

Наружный клапанный пневмоторакс возникает в том случае, когда мягкие ткани грудной стенки, через которые проходит раневой канал, действуют как клапан. При вдохе рана расширяется, края размыкаются, и воздух свободно поступает в плевральную полость. В момент выдоха края раны спадаются, и воздух не успевает выйти наружу.

Внутренний клапанный пневмоторакс обычно развивается при рваных лоскутных ранах легкого с одновременным повреждением достаточно крупного бронха. Лоскут легочной ткани при этом представляет собой как бы клапан. При вдохе воздух проникает в плевральную полость, а при выдохе лоскут перекрывает дефект в легочной ткани и препятствует выходу воздуха из плевральной полости наружу. С каждым последующим вдохом объем воздуха в плевральной полости с пораженной стороны прогрессивно нарастает, что приводит к повышению внутригрудного давления. Сдавливается не только поврежденное легкое, но и здоровое, средостение смещается в противоположную сторону, нарушается центральная гемодинамика, вследствие сдавления легких, перегиба и сужения просвета крупных сосудов, расположенных в средостении.

Симптомы. Общее состояние пострадавшего тяжелое. Выраженный страх, цианоз, нарастающая одышка, пострадавший пытается зажать рану рукой. Пульс частый при низком АД. Со стороны повреждения отмечается выбухание межреберных промежутков. Аускультативно дыхание не прослушивается, перкуторно коробочный звук на стороне поражения. Рентгенологически определяется скопление воздуха в плевральной полости, коллабированное легкое на стороне поражения, смещение средостения в противоположную сторону с ограничением экскурсии легкого на здоровой стороне.

Неотложная помощь. При клапанном пневмотораксе транспортировать пострадавшего нельзя без предварительной нормализации давления в плевральной полости. Если этого не удается достичь путем простой пункции, то на иглу надевают клапан из тонкой резины (надрезанный палец от хирургической перчатки, презерватив, воздушный шарик) и только в таком положении осуществляют транспортировку пострадавшего в стационар. Безопаснее в подобном случае применить вместо иглы полиэтиленовый катетер, введенный в плевральную полость через трубку троакара. Придание возвышенного положения пострадавшему, ингаляция кислорода, сердечно-сосудистые средства.

Госпитализация в торакальное отделение хирургического стационара.

Квалифицированная помощь. В стационаре при клапанном пневмотораксе накладывается пассивный дренаж по Бюлау или проводится операция в целях устранения клапанного механизма, поддерживающего положительное давление в плевральной полости.

34. Боевые повреждения органов брюшной полости. Классификация. Помощь и лечение на этапах медицинской эвакуации.

1, Открытые неогнестрельные и огнестрельные повреждения:

- непроникающие ранения без повреждения внутренних органов;

- проникающие ранения с повреждением паренхиматозных органов, полых органов, полых и паренхиматозных органов, органов забрюшинного пространства, позвоночника;

- торако-абдоминальные ранения.

2. Закрытые повреждения живота:

- ушибы брюшной стенки;

- закрытые повреждения полых органов;

- закрытые повреждения паренхиматозных органов;

- закрытые повреждения полых и паренхиматозных органов;

- закрытые повреждения почек.

Первая мед.помощь. На поле боя на рану накладывают повязку. Выпавшие внутренности не вправляют, а покрывают повязкой, помещают в ватно-марлевый бублик и прибинтовывают. Вводят анальгетики, дают антибиотики (можно запить одним глотком воды) и эвакуируют.

Первая врачебная помощь. На МПП исправляют повязки. При эвентерации смазать петли вазелином или накрыть влажной салфеткой. Вводят столбнячный анатоксин, антибиотики широкого спектра действия, анальгетики, Инфузионная терапия и переливание крови при продолжающемся внутрибрюшинном кровотечении ограничены, т.к. подъем АД усиливает внутреннее кровотечение (при АД-70 мм кровотечение обычно останавливается). Инфузионная терапия поднимает АД и усиливает внутреннее кровотечение, вытесняет полноценную кровь в брюшную полость («эффект решета»). Эвакуация в I очередь.

Квалифицированная мед.помощь. Показанием к операции являются проникающие ранения живота и закрытая травма с повреждением внутренних

органов.

Лапаротомия в ОМедБ (особенности):

— под наркозом;

— только срединная лапаротомия;

— отыскание источника кровотечения и остановка кровотечения; '

— полная ревизия органов брюшной полости (вскрытие гематом под висцеральными листками брюшины, ревизия задней стенки желудка, отыскание парные ран на полых органах);

Техника лапаротомии — осмотр паренхиматозных органов и брыжейки кишки, остановка кровотечения, ревизия желудка (обязательно со вскрытием жслудочно-ободочпой связки), 12-перстний кишки (с мобилизацией по Кохеру при необходимости), тонкой и толстой кишок и мочевого пузыря, органов забрюшинного пространства. Показания к ушиванию (одиночные ранения) и резекции (множественные ранения, повреждение брыжейки) кишки, наложению первичных анастомозов (ранение тонкой кишки) и колостом (повреждение толстой кишки), наложению эпицистостомы (вне- и виутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря), дренированию (перитонит, контроль гемостаза и герметичности швов) и тампонированию (неостановленное кровотечение, необходимость отграничения гнойника от свободной брюшной полости) брюшной полости. Использование сшивающих аппаратов, их преимущества при операциях на органах брюшной полости.

— отмывание и осушение брюшной полости;

— введение новокаина в корень брыжейки тонкого кишечника (можно ввести

микроирригатор)

— дренирование поддиафрагмального пространства слева после удаления селезенки, справа после зашивания ран печени (дренаж в этом случае выводится по задне-подмышечной линии); дренирование боковых каналов и малого таза через разрезы в подвздошных областях после операций на полых

органах;

— зашивание лапаротомной раны;

— растяжение заднего прохода (под наркозом);

— зашивание живота в простынь.

— Осложнения послеоперационного периода и борьба с ними. Сроки эвакуации больных после лапаротомии с этапа ОМедБ в госпиталь (5—7 Сут). Послеоперационные осложнения у 2/3 всех оперированных в ВОВ.

Летальность по опыту Великой Отечественной войны — 50%, после ', диагностических лапаротомий — 10%. Осложнения ранние — шок, парез кишечника, перитонит. Осложнения поздние — нагноение раны, эвентерация (10%), пневмонии (25%), свищи, спаечная болезнь, вентральные грыжи.

Специализированная хирургическая помощь: (госпитали для раненых, в грудь, живот, таз) повторные операции и лечение перитонита, вскрытие ограни­ченных гнойников брюшной полости, лечение и закрытие кишечных свищей, восстановительные операции на желудочно-кишечном тракте.