41.??? Минно-взрывные поражения. Классификация. Особенности диагностики и этапного лечения.

Ранящее оружие: мина граната

кумулятивный заряд

запал

фугас

авиабомба

снаряд

ракета

другие взрывные устройства

Поражающий фактор:

ударная волна

первичные ранящие снаряды (осколки, шарики, стреловидные элементы и др.)

вторичные ранящие снаряды (камни, земля, осколки и др.)

газовая струя

пламя

токсические продукты взрыва.

По механизму повреждения:

контактное

дистантное (сотрясение, ушиб, гематома, разрыв, функциональные нарушения и прочие)

По виду поврежения:

изолированное

множественное

сочетанное

комбинированное

Тип повреждения:

взрывное ранение

взрывная травма

термическое поражение

химическое поражение

Характер ранения:

непроникающее

проникающее

Характер травмы:

закрытая

открытая

СДС

Локализация:

по анатомическим областям (голова, шея, грудь, живот, таз, верхние и нижние конечности)

Осложнения

осложненное (травматическим шоком; кровопотерей; психическими расстройствами; инфекцией);

неосложненное

Особенности взрывной травмы позволяют выделить несколько положений, имеющих решающее значение в организации медицинской помощи пораженным.

Прежде всего боевые поражения, вызванные современным оружием взрывного действия, в большинстве случаев сопровождаются тяжелым общим состоянием раненых. Кроме того, после первичной хирургической обработки ран или ампутации конечностей по поводу взрывных повреждений остается особенно высокой вероятность возникновения раневых инфекционных осложнений вследствие развития очагов некроза в тканях на значительном расстоянии от операционной раны. Наконец, множественность осколочных ранений различной локализации, а также закрытых травм внутренних органов создает диагностические трудности при выявлении наиболее опасных для жизни повреждений.

С диагностическими целями при взрывных повреждениях следует шире использовать инструментальные методы исследования — спинномозговую пункцию (с оценкой характера спинномозговой жидкости и ликворного давления у раненых с черепно-мозговой травмой), плевральную пункцию и пункцию перикарда (для исключения гемопневмоторакса и гемоперикарда), лапароцентез (при тупой травме живота и для исключения проникающего ранения при множественных осколочных ранениях), катетеризацию мочевого пузыря (для исключения повреждения мочевыводящих путей).

На этапе квалифицированной и специализированной медицинской помощи в обследовании пострадавших наряду с хирургами должны принимать участие специалисты других профилей.

Хирургические вмешательства при взрывной травме различной локализации производят по общим принципам, принятым в военно-полевой хирургии, соблюдая рациональную очередность и объем пособия при сочетанных повреждениях и используя щадящие методы анестезии в сочетании с полноценной инфузионно-трансфузионной терапией и прочими компонентами интенсивного лечения.

Особенности первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи

Общие принципы оказания этих видов помощи при взрывных поражениях остаются классическими. Однако обширность и тяжесть повреждений заставляют обеспечивать каждого бойца для оказания первой и доврачебной помощи двумя индивидуальными перевязочными пакетами и одним кровоостанавливающим резиновым жгутом. Кроме того, перед каждой боевой операцией каждому санитарному инструктору выдают в 3 раза больше шприц-тюбиков с обезболивающими средствами.

На этапах первой и доврачебной помощи наряду с общепринятыми мероприятиями при отрывах конечностей необходимо наложить жгут всем раненым независимо от того, продолжается кровотечение или остановилось.

На этапе первой врачебной помощи при отрывах конечностей правильно наложенный жгут снимать не следует даже при его пребывании на конечности более 2 ч. Выше наложенного жгута производится новокаиновая блокада поперечного сечения с антибиотиками. При неполных отрывах конечности, когда она соединена с проксимальным отделом кожно-фасциальным лоскутом, ее следует отсечь.

Эвакуацию раненых с поля боя необходимо осуществлять с помощью вертолетов непосредственно в ближайший омедб или военный госпиталь. Перед эвакуацией пострадавших собирают в «гнезда», где раненым в состоянии травматического и ожогового шока начинают инфузионную терапию кристаллоидными и коллоидными растворами, продолжая ее в период эвакуации. 70-75% пострадавших нуждаются в этой терапии. Таким образом, в условиях авиамедицинской эвакуации такой этап, как МПП, исключен.

Квалифицированная медицинская помощь

Большинство пострадавших поступает на этапы медицинской эвакуации в тяжелом состоянии. Крайне важно в кратчайшие сроки оценить характер повреждения и состояние пострадавшего для формулирования точного диагноза и выработки рациональной тактики лечения. Отсюда вытекает необходимость комплексного обследования пострадавшего, которое должно включать в себя физикальные, лабораторные, рентгенологические и функциональные исследования.

Велика роль рентгенологического обследования пострадавших. Основным методом остается рентгенография, которая позволяет распознать характер повреждения различных органов и систем, обнаружить инородные тела и установить их локализацию. Рентгенография выполняется в двух проекциях с обязательным включением всех поврежденных анатомических областей.

При тяжелом состоянии пострадавшего при рентгенографии он остается на носилках.

В случае массового поступления раненых объем рентгенологического исследования при необходимости уменьшается путем отсрочки исследования (в первую очередь конечностей). При сочетанных ранениях (повреждения внутренних органов и множественные осколочные ранения конечностей) рентгенографию конечностей можно выполнить в плановом порядке после оперативного вмешательства на других органах по жизненным показаниям. В каждом конкретном случае объем рентгенологического исследования и время его выполнения определяются в зависимости от локализации и характера имеющихся ранений, состояния пострадавшего.

Для диагностики патологии сердечно-сосудистой системы делают электрокардиографию. В ряде случаев целесообразны медикаментозные электрокардиографические пробы с аспирином, хлоридом кальция, обзиданом для определения выраженности органических и функциональных изменений в сердце, которые на ЭКГ проявляются однотипными изменениями под общим названием «нарушение процессов реполяризации». Эти исследования позволяют отличить ушибы сердца от функциональных изменений, возникающих при тяжелом шоке, кровопотере, нарушениях электролитного обмена и кислотно-основного состояния.

При сортировке раненых со взрывной травмой выделяют пострадавших:

с признаками продолжающегося внутреннего и наружного кровотечения, а также с отрывами конечностей (наложенными жгутами); их направляют в операционную и перевязочную;

с признаками дыхательной недостаточности; их направляют в операционную для устранения причин, вызвавших нарушение дыхания;

раненые, находящиеся в коматозном состоянии; их также направляют в операционную для проведения дополнительных диагностических мероприятий и исключения сдавления головного мозга;

раненые в состоянии травматического шока (исключая вышеперечисленные группы); их направляют в реанимационно-анестезиологическое отделение. Оперативные вмешательства при взрывной травме на этапе квалифицированной медицинской помощи выполняют в основном по жизненным показаниям: наружное и внутреннее кровотечение, нарастающее сдавление головного мозга, асфиксия, отрывы или обширные разрушения конечностей, повреждение магистральных сосудов, анаэробная инфекция.

Специализированная медицинская помощь

Раненые с взрывными поражениями могут поступать на этап эвакуации, где оказывается специализированная помощь, в различное после ранения время. Так, по опыту боевых действий в Афганистане в некоторые периоды до 30 % раненых эвакуировались в армейский госпиталь авиатранспортом непосредственно с поля боя. В этом случае персонал госпиталя должен быть готов оказывать медицинскую помощь, начиная с мероприятий первой врачебной помощи. Однако при большой загрузке путей эвакуации и недостатке эвакотранспортных средств раненые с взрывными поражениями могут поступать на этот этап через 10-12 ч и более после ранения уже с развившимися осложнениями и зачастую с необратимыми изменениями, которые у таких раненых развиваются очень быстро. Множественность повреждений и тяжелое состояние раненых накладывают на врачей, ведущих прием и сортировку, особую ответственность. При необходимости следует привлекать специалистов (нейрохирурги, офтальмологи, челюстно-лицевые хирурги, оториноларингологи и др.) для уточнения диагноза и определения объема и срочности оказания медицинской помощи.

Лечение на данном этапе проводится специалистами в зависимости от характера и локализации повреждений.

Раненным в голову и позвоночник оказывается специализированная помощь в полном объеме, включая пластические и восстановительные вмешательства. При необходимости проводят кератопластику. При ранении придаточных пазух, органов носовой и ротовой полости наружные раны тщательно изолируют, фиксируют костные отломки. Проводится одноэтапное лечение огнестрельных ранений челюстно-лицевой области с первичной пластикой местными тканями и обязательной профилактикой вторичного некроза.

У пострадавших с повреждениями груди продолжают борьбу с ранними осложнениями, будучи в готовности при появлении показаний выполнить торакотомию. Продолжают лечение ранений живота, профилактику и лечение гнойно-септических осложнений.

Основным методом лечения повреждений костей остается скелетное вытяжение. По возможности применяют внеочаговую фиксацию места перелома. Раненым с временным шунтированием магистральных сосудов выполняется аутовенозная пластика и проводится терапия, направленная на профилактику тромбоэмболических осложнений. В более поздние сроки широко применяют пластические и реконструктивные операции.