48. Инфузионно-трансфузионная терапия, Показания. Средства. Объем терапии при оказании квалифицированной и специализированной помощи.

ИТТ осуществляется внутривенно, внутриартериально, внутрикостно. Наиболее часто используют внутривенный метод ИТТ. Внутриартериальную и внутрикостную трансфузии осуществляют главным образом по специальным показаниям.

Аутогемотрансфузия (использование собственной крови раненых) применяется чаще всего в виде реинфузии, т. е. обратного переливания крови, собранной во время операции из серозных полостей (выделившейся по дренажам), а также в ближайшие часы после ее проведения.

Сбор и реинфузия крови показаны при повреждениях органов груди и живота, сопровождающихся массивным кровотечением в полости плевры и брюшины. Противопоказания к реинфузии: поздние (более 12 часов) сроки после травмы; гемолиз крови; признаки перитонита с явным инфицированием крови; наличие содержимого полых органов (абсолютные); проникающие повреждения толстой кишки, желчевыводящих путей, мочевого пузыря, крупных бронхов (относительные) — у этих раненых кровь реинфузируется по жизненным показаниям при отсутствии донорской крови с обязательным добавлением антибиотиков.

Излившуюся в полости кровь собирают в стерильные сосуды с помощью специальных аппаратов, а при их отсутствии — путем вычерпывания или с помощью вакуумного отсасывания. Для стабилизации крови используются стандартные гемоконсерванты, гепарин или цитрат натрия. Собранную кровь фильтруют через 8 слоев марли и сразу же переливают больному через системы, оснащенные фильтрами для крови.

При оказании первой врачебной помощи иифузионная терапия используется с целью стабилизации гемодинамики на период транспортировки раненых на последующие этапы медицинской эвакуации.

При острой кровопотере и тяжелом шоке инфузионную терапию начинают со струйного введения растворов в периферические вены с объемной скоростью не менее 150 мл/мин. При этом предпочтительно вводить 0,4 л полиглюкина, 1,0–1,5 л лактасола или 0,9% раствора хлорида натрия. После стабилизации систолического давления на уровне более 90 мм рт. ст. переходят на капельное введение растворов.

При ожогах площадью 20%, в том числе 5% глубокого поражения, назначают инфузию, 5% раствора глюкозы (0,4 л) и 5% раствора натрия гидрокарбоната (0,2 л).

При инфекционно-токсическом (септическом) шоке вводят лактасол (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы) 0,4 л, затем реополиглюкин (или гемодез) 0,4 л внутривенно капельно.

При тяжелых формах обезвоживания назначают лактасол (0,9% раствор хлорида натрия) внутривенно до 2 л. Первоначально до 1 л жидкости вводят со скоростью 100 мл/ мин, последующее количество — со скоростью 5–10 мл/мин.

На МПП, как правило, следует использовать внутривенный струйно-капельный метод введения инфузионных растворов путем пункции одной из поверхностных вен в области локтевого сгиба или предплечья больного.

Наиболее частыми и опасными ошибками в проведении инфузионной терапии на МПП являются:

назначение вазопрессоров (норадреналина, мезатона и др.) при неустраненной гиповолемии;

введение избыточных доз (более 0,5 л) полиглюкина, реополиглюкина при неостановленном кровотечении;

введение коллоидных растворов без биологической пробы;

задержка эвакуации раненого для проведения инфузионной терапии;

прекращение инфузионной терапии в связи с эвакуацией;

стремление возместить дефицит воды в организме исключительно внутривенным введением соответствующих растворов, отказ от энтерального введения (за исключением раненных в живот, в голову при отсутствии сознания и других случаев, когда энтеральное введение жидкостей невозможно).

При оказании квалифицированной и специализирован-ной медицинской помощи ИТТ применяется в комплексе с другими лечебными мерами при подготовке к операции, во время ее проведения и в послеоперационном периоде для предупреждения и лечения нарушений гомеостаза у раненых. Для определения характера и степени тяжести нарушений, требующих коррекции с помощью ИТТ, наряду с общеклиническими признаками используют лабораторные и инструментальные методы исследования.

Особое внимание следует уделять выявлению величины кровопотери, гипоальбуминемии, вида и степени тяжести обезвоживания, нарушений кислотно-основного состояния, электролитного состава, функций сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем, а также почек. Учитывают эффект лечебных мероприятий, выполненных на этапе оказания первой врачебной помощи. Количество переливаемой крови и растворов для реципиента с массой тела 70±10 кг представлено в табл. 1.

Объем кровонотери, л	До 0,5	До1	До 1,5	До 2	Свыше 2
Количество вводимых в первые сутки средств
Коллоидных растворов, л	0,5	0,5-1	0,8-1	1-1,5	Свыше 1,5
Кристаллоидных растворов, л	До1	1-1,5	1,5-2	2-3	3-4
Эритроцитной массы, доз	-	-	2-3	3-4	Свыше 4

Примечания:

— при травмах головы объем солевых растворов уменьшают в 2 раза; при повреждениях органов брюшной полости количество кровезаменителей увеличивают на 30–40%; при множественных переломах костей таза объем гемотрансфузий повышают на 20–30%;

— при отсутствии эритроцитной массы объем введения кровезаменителей увеличивают в 2 раза;

— в первые 6 часов вводят 60–70% суточной дозы указанных средств.

Наиболее частыми ошибками при проведении ИТТ на этапах оказания квалифицированной и специализированной помощи являются:

1) переоценка информативности некоторых гематологических показателей (количество эритроцитов, показатели гемоглобина, гематокрита, удельного веса крови) у раненых с кровопотерей и неустраненным обезвоживанием, а также в первые 1–2 часа после ранения;

2) проведение ИТТ без динамического контроля показателей кровообращения (АД, ЦВД), состава периферической крови (эритроциты, гематокрит, содержание белка, осмолярность плазмы, время свертывания крови и др.); вследствие этого может иметь место недостаточное или избыточное введение инфузионных растворов;

3) переливание компонентов крови без абсолютных показаний;

4) отказ от реинфузии крови при отсутствии абсолютных противопоказаний к ее применению;

5) позднее начало инфузионной терапии, несвоевременная коррекция дефицитов эритроцитов и плазменных белков крови;

6) введение коллоидных кровезаменителей (полиглюкина, реополиглюкина и др.) без проведения биологической пробы и в объеме более 1 л в сутки;

7) применение растворов с выраженным осмотическим эффектом (растворов маннита, сорбита, реополиглюкина, полиглюкина, реоглюмана и др.), до ликвидации обезвоживания у раненого;

8) расширение показаний к катетеризации центральных вен, выполнение этой операции лицами, не имеющими соответствующих навыков и подготовки;

9) проведение трансфузий компонентов крови без учета требований изосерологической и иммунологической совместимости.

ИТТ на этапах медицинской эвакуации основывается на следующих принципах:

соответствие ее объема и содержания виду и объему помощи, установленному для данного этапа медицинской эвакуации;

раннее начало ее проведения;

дифференцированное (с учетом ведущего синдромокомплекса) применение соответствующих гемотрансфузионных средств и кровезаменителей;

назначение трансфузий компонентов крови только по абсолютным показаниям;

постоянный контроль за основными показателями гомеостаза у раненого;

сочетание ИТТ с другими лечебными методами и средствами патогенетической терапии.

Расчеты потребности в гемотрансфузионных и кровезамещающих средствах раненых огнестрельным оружием осуществляют на основании данных, представленных в табл. 2 по формуле:

П = КР,

где П — потребность в средстве; К — норма расхода средства на одного раненого; Р — число раненых (пораженных) данным видом оружия.