43. Огнестрельные ранения суставов. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

Повреждения суставов относятся к группе тяжелых травм конечностей. Различают закрытые и открытые повреждения суставов, среди которых важнейшее значение имеют огнестрельные ранения. Тяжесть их обусловливается сложным анатомическим строением и особенностями течения развивающегося в последующем у части раненых инфекционного процесса. Приводим классификацию ранений суставов.

При непроникающих ранениях суставов повреждаются только ткани, покрывающие сустав, а полость сустава остается герметичной. К проникающим повреждениям суставов относятся ранения с повреждением целости синовиальной оболочки.

Ранения мягких тканей сустава делят следующим образом:

1. незначительные повреждения мягких тканей по ходу раневого канала («точечные» ранения);

1. ранения с существенным разрушением ткани, по ходу раневого канала («зияющие» ранения);

3)ранения с обширным дефектом мягких тканей.

В зависимости от тяжести повреждения различают три группы проникающих ранений суставов:

I группа - изолированные ранения, капсулы и сквозные ранения сустава с небольшим повреждением эпифизов;

94

2. группа — слепые приникающие ранения суставов, сопровождающиеся ограниченным поражением эпифизов;

2. группа - внутрисуставные оскольчатые переломы.

Абсолютными признаками огнестрельного ранения сустава являются зияющая рана в соответствующей области с истечением синовиальной жидкости и деформация контуров сустава. В диагностике огнестрельных повреждений сустава также учитывают второстепенные:

• локализацию входного и выходного раневых отверстий;

• направление раневого канала;

• положение конечности: отведение, сгибание, наружная ротация и др.

— ограничение функции сустава, болезненность при пассивных, активных движениях, пальпации и осевой нагрузке на конечность;

— жидкость в полости сустава (гемартроз, синовит).

Огнестрельные ранения суставов нередко осложняются гнойной, в том числе анаэробной, инфекцией.

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Помощь на поле боя, доврачебная и первая врачебная помощь

соответствуют объему мероприятий при огнестрельных переломах костей.

Квалифицированная и специализированная хирургическая помощь. В ОМедБ первичную хирургическую обработку выполняют только по неотложным показаниям, осуществляют оперативное вправление открытых вывихов, проводят комплексную терапию травматического шока, вводят в ткани вокруг раны и парентерально антибиотики, исправляют повязки и иммобилизацию.

Хирургическую обработку огнестрельных ранений суставов выполняют под общей, перидуральной, внутрикостной анестезией и с использованием проводниковых блокад.

Первичная хирургическая обработка

1. При «точечных» ранах без значительного напряжения тканей и без воспалительных изменений показано консервативное лечение. Мягкие ткани в области раневого канала инфильтрируют растворами антибиотиков. Выполняется пункция сустава с эвакуацией крови, промыванием полости сустава антисептиками и введением антибиотиков. Применяют иммобилизацию гипсовыми повязками.

2. При обширном повреждении мягких тканей с незначительным повреждением суставных концов костей производится обработка с экономным иссечением нежизнеспособных околосуставных тканей, удалением обрывков связок, свободных мелких костных фрагментов и кусочков хрящевой ткани, инородных тел, вскрытием гематом, карманов, слепых ходов. Полость сустава обильно промывают растворами антисептиков и капсулу после освежения краев и введения антибиотиков ушивают наглухо. При невозможности ушивания капсулы вследствие дефекта мягких тканей допускается наложение первичного шва на кожу, в том числе с использованием различных видов

кожной пластики, с обязательным прогочно-аспирационным дренированием. Выполняют иммобилизацию бесподкладочными гипсовыми повязками или накладывают аппарат внеочаговой фиксации.

3. При обширном ранении мягких тканей, значительном повреждении или дефекте суставных концов костей возможна экономная первичная резекция или артродезирование сустава с помощью как аппаратов внеочаговой чрескостной фиксации, так и гипсовой повязки. Первичная полная резекция сустава осуществляется при разрушении суставных концов с отделением большей их части от мягких тканей.

Значительный дефект сочленяющихся костей с размозжением мягких тканей, повреждением магистральных кровеносных сосудов и нервов при явных признаках нежизнеспособности конечности и отсутствии перспективы ее сохранения является показанием к ампутации.

Хирургическое лечение осложнений при ранениях суставов включает пункцию, артротомию с дренированием, резекцию суставных концов и ампутацию конечности.