24. Столбняк. Частота, сроки возникновения, Этиопатогенез, формы, общие и местные симптомы. Профилактика. Основные принципы лечения на этапах медэвакуадии.

Летальность 75% (Великая Отечественная война), в мирное время -40 -45%. Частота — 0,6—0,7 случаев на 1000 раненых. Эпидемиология — столбнячная палочка, способна к спорообразованию.

Столбнячная палочка вырабатывает экзотоксин, который приводит к возникновению судорог и гемолизу эритроцитов. Токсин обладает нейротропным эффектом с поражением периферической и центральной нервной системы.

Клиника столбняка

Инкубационный период от 10 до 20 дней. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает столбняк. Клиника общей формы столбняка.

Столбняк — тяжелое острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением вставочных мотонейронов тетаноспазми-ном и проявляющееся тоническими и клоническими судорогами скелетной мускулатуры, приводящими к асфиксии (Е. П. Шувалова, 1990).

Этиология столбняка

Возбудителем столбняка является Clostridium tetani, представляющий собой грамположительную палочку, относящуюся к облигатным анаэробам, высокочувствительным к дейст-виию кислорода. Возбудитель столбняка в почве может сохраняться годами.

Патогенез столбняка

При проникновении Clostridium tetani пероральным путем, он не разрушается ферментами ЖКТ, но и не всасывается через слизистую оболочку кишечника, поэтому возбудитель столбняка безопасен при попадении в организм через рот. Заболевание развивается при проникновении возбудителя через поврежденные кожные покровы, что может наблюдаться при открытых ранах, ожогах, обморожениях и т. д. Особенно опасны глубокие повреждения, так как в глубине раны имеются анаэробные условия, особенно благоприятные для возбудителя столбняка. В анаэробных условиях Clostridium tetani обильно продуцирует эндотоксин, обладающий как нейротоксическим, так и гемолитическим действием. Экзотоксин по двигательным волокнам периферических нервов и гематогенно проникает в спинной и продолговатый мозг и там оказывает блокирующее действие на тормозные нейроны. Вследствие этого импульсы поступают к мышцам постоянно и не-координированно, что приводит к резкому повышению рефлекторной возбудимости нейронов и развитию длительных тонических судорог скелетной мускулатуры, что в свою очередь вызывает развитие метаболического ацидоза. Возникает усиление слуховой и зрительной чувствительности. Процесс постоянно прогрессирует, и смерть больных наступает от асфиксии, развивающейся на фоне спазма гортани или в результате паралича сердца.

Мышечный гипертонус распространяется сверху вниз, захватывая все новые группы мышц. Наконец, все мышцы туловища и конечностей (проксимальные и их отделы) оказываются в состоянии тонического напряжения, на фоне которого возникают мучительные клонические судороги с расстройством дыхания.

Ранние симптомы:

— тянущие боли в ране, судорожные подергивания мышц в ране;

— затруднение и боль при глотании, гипертермия (как при ангине);

- повышение рефлекторной возбудимости, сокращение жевательных мышц

(тризм), по степени открытия рта можно судить о прогрессировании болезни,

ригидность затылочных мышц.

Наблюдается триада: тризм, дисфагия, ригидность мышц затылка, потение

(запах конюшни).

Часто присоединяется застойная, аспирационная пневмония.

Профилактика столбняка на передовых этапах эвакуации:

— ранняя ПХО, - удалить микробы и споры;

— антибиотики;

— активная иммунизация анатоксином.

Экстренная профилактика у иммунизированных осуществляется подкожным введением 0,5—1,0 мл анатоксина.

Если не было активной иммунизации, то вводится противостолбнячная сыворотка по Безредко 3000 ME и в другой участок тела 0,5 мл анатоксина.

Лечение столбняка в госпитальной базе фронта:

— больные не опасны;

— раненые изолируются в специальные палаты;

— борьба с судорожным приступом — введение нейроплегических смес (аминазин 2,5% — 2 мл, омнопон 2% — 1 мл, димедрол 2% — 2 мл, атропин 0.1% — 0,5 мл) и в/м барбитураты (гексенал, тиопентал натрия) или хлоралгидрат в клизмах. В тяжелых случаях введение миорелаксантов и управляемое дыхание;

- профилактика легочных осложнений (уход, антибиотики, ингаляция); - парэнтеральное питание (зонд через нос), в/в вводят глюкозу, плазму, белковые препараты; внутривенно и через зонд — питательную смесь из сахара, спирта, бульона, яиц, сливочного масла, фруктовых соков, витаминов;

- нейтрализация циркулирующего токсина в/'в введением про­тивостолбнячной сыворотки по 200 тыс. ед. с физраствором 1 : 5. Сыворотку вводят в первые 10 дней болезни в/в; - гипербарическая оксигенация.